结核性脑膜炎诊断要点

导读所有中枢神经系统感染都应作为结核性脑膜炎的鉴别诊断加以考虑，其中特别是真菌性脑膜炎，治疗不全的细菌性脑膜炎，病毒性脑膜炎和病毒性脑炎等更易于结核性脑膜炎混淆。脑脊液中检出隐球菌抗原或阳性墨汁染色对诊断新型隐球菌脑膜炎极为敏感又有特异性。测定

　脑脊液的检查　　

    1.脑脊液常规检查：脑脊液检查是诊断结核性脑膜炎最重要的手段，也是观察药物治疗的重要指标。以诊断为目的腰穿检查脑脊液应于治疗开始前完成。TBM的典型表现是腰穿压力增高，脑脊液轻度混浊或呈毛玻璃状，放置后有薄膜或蛛网状凝集物形成。白细胞中度增高，一般不超过500细胞/mm3。脑脊液白细胞超过1200细胞/mm3几乎不见于结核性脑膜炎。　　

    白细胞以淋巴细胞为主，但在疾病早期，很短时期内，可表现为多形核白细胞增多为主。脑脊液蛋白增高，一般介于100～500mg/dl，发病初期蛋白即超过300mg预示预后不良。疾病晚期，脊髓周围脑脊液梗阻时，脑脊液变成黄色，蛋白可高达1000～1500mg/dl。脑脊液糖减低至40mg/dl以下，或低于同时所测血糖值的50%，随病情进展糖含量逐渐降低。　　

    但罕有达到化脓性脑膜炎所见到的极低值。脑脊***化物浓度也降低，多数情况下是继发于抗利尿激素分泌不良或肾上腺结核造成的血清氯浓度降低所致。脑脊液蛋白增高时，氯化物浓度也下降。在结核性脑膜炎患者，低氯血症和脑脊液蛋白增高同时出现时，脑脊***化物可低于110mEq/L。　　

    2.脑脊液抗酸染色和培养：脑脊液离心涂片，抗酸染色后镜检是早期确诊结核性脑膜炎的最重要手段。检查涂片的数目越多，检查时间越长，发现结核菌的阳性的机率也越高。镜检30～90分钟可使阳性率高达91%。多次腰穿反复检查脑脊液能使阳性率更加增高，甚至治疗开始后复查亦有可能发现结核菌。　　

    脑脊液结核菌培养的阳性率介于45%～90%之间，成功的关键在于培养脑脊液的多少和化验室的技术条件。培养需3～4周后方有结果，故抗结核治疗不能等待和依赖培养结果。　　

    3.脑脊液的其他检查：近年发展的几种能较精确和快速诊断结核性脑膜炎的试验，在有条件的医院可以用为辅助诊断手段。　　

    （1）聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）：用以验出脑脊液中结核分枝杆菌的DNA。敏感度迖32%－100%，假阳性率只有0～10%，操作和技术经验和采集脑脊液标本的多少（至少10ml）是决定高阳性率的关键。PCR快速，1天内即可获得结果；即或给予治疗，PRC阳性结果仍可维持几周不变。　　

    （2）其他：腺苷脱氨酶活动剂量化试验（Dosification Of Adenosine Deaminase Activity）：此实验检查脑脊液中腺苷脱氨酶活动是否增高；脑脊液中此酶的增高反应细胞介导的免疫反应的增高，以区别于其他性质的感染，特别在成人的价值更大。溴分配试验（Bromide Partition Test）：检查血脑屏障的是否改变，有助于和无菌性及病毒性脑膜炎鉴别。　　

    酶联免疫吸附剂试验（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay）：可验出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。这些检查都具有快速，敏感性高和特异性高等特点。另外，过去误认为脑脊液中氯化物含量的减低是结核性脑膜炎的特异性标志，现已阐明脑脊***化物的减低只不过是血清氯化物水平低下的结果，所以没有诊断价值。　　

    结核菌素试验　　

    结核菌素试验是测定拖延型超过敏的手段，当躯体感染患结核感染时，产生的特殊免疫反应为细胞介导的免疫反应，从而出现拖延型超过敏现象。一旦结核菌素试验呈现阳性，将长期维持不变。所以结核菌素试验阳性的结果无法区别过去感染和当前感染。　　

    在结核病发病率不高的地区和人群，儿童结核菌素试验阳性和成年人的结核菌素试验由阴性转阳有助于诊断。阴性反应不能排除结核性脑炎。阴性反应患者常于抗结核治疗后转为阳性。严重衰弱，营养不良或经应用皮质类固醇激素治疗，免疫功能缺陷的患者以及结核病的晚期或终末期患者的结核菌素试验皆多呈阴性反应。　　

    肺和其他器官的结核病变　　

    多数结核性脑膜炎病人，特别是儿童身体其他部位常有活动性结核，一般在肺，其次为骨和肾。一些病人，主要是成年人只能发现不活动的肺病变，而另一些病人则全无神经系统外结核可见。部分病人，不论存在粟粒性肺结核与否，眼底检查都能发现脉络膜结核结节，早期呈圆形，比周围脉络膜淡且白，后期边界清晰呈一血素小点。　　

    85%的病人血沉增快，低血钠和低血氯很常见，这是由于抗利尿激素分泌不良所致。凡有无菌性脑膜炎同时伴发抗利尿激素分泌不良，其病源多为结核性。粟粒性肺结核患者血清碱性磷酸酶普遍增高。　　

    神经放射学诊断　　

    头颅CT和MRI无诊断脑膜炎的直接价值。但在排除其他疾病，评价并发症的性质，估计预后和监护病情进展和治疗反应上极为有用。故于病人发生局限性神经系功能缺损和颅内压增高时应进行相应的神经放射学检查。　　

    大部分结核性脑膜炎患者的头颅CT或MRI检查可发现脑膜的炎性病变和并发症的影像学表现，如脑室增大，多为交通性脑积水。颅底稠厚的渗出物在造影剂增强检查时表现为明显的造影剂增强区并清晰地勾画出脑池和外侧裂的轮廓，此外还可见低密度区，特别于基底节和外侧裂周围多见，是动脉炎阻塞所致的脑梗塞的征象。伴发结核瘤时，表现为造影剂增强和占位病变，治疗后数月方能消失。晚期的影像学表现有脑萎缩，脑积水，脑膜钙化和脑梗死遗留的脑软化。　　

    动脉造影可发现脑基底血管病变，这些血管表现为阶段长短不等的均匀一致的狭窄，或呈串珠样表现，或完全闭塞。这些变化或是由于血管炎所致；或是由于脑基底处渗出物的机械性压迫和炎性病变侵及脑血管所致。 这些血管改变一般见于重症病人和有严重神经系功能缺损的病人。　　

    鉴别诊断　　

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    所有中枢神经系统感染都应作为结核性脑膜炎的鉴别诊断加以考虑，其中特别是真菌性脑膜炎，治疗不全的细菌性脑膜炎，病毒性脑膜炎和病毒性脑炎等更易于结核性脑膜炎混淆。脑脊液中检出隐球菌抗原或阳性墨汁染色对诊断新型隐球菌脑膜炎极为敏感又有特异性。测定凝集试验，乳胶补体结核试验和对流免疫电泳皆有助于确定治疗不全的细菌性脑膜炎。　　

    病毒性脑膜炎的脑脊液蛋白增高罕有超过200mg/dl，而95%的病例脑脊液糖浓度正常，一小部分病例的糖浓度也只是轻微减低；脑脊液中的白细胞也从以多形核细胞为主在24小时内迅速转变为以淋巴细胞为主。病毒性脑炎脑脊液的糖浓度一般在正常范围。个别病例可轻度降低。　　

    其他需要考虑的鉴别诊断有：癌性脑膜炎，急性梅毒性脑膜炎，特别是不完全治疗的病例，弓形虫病和猪囊虫病，李司忒菌（Listeria）脑膜炎，中枢神经系统类肉瘤，白塞（Behcet）病，红斑狼疮，肉芽肿性CNS血管炎和感染性心内膜炎造成脑膜炎。