伊贝沙坦在房颤治疗中的作用

导读房颤是最常见的心律失常之一。心室率绝对不齐，第一心音强弱不等，心室率快于脉率这房颤听诊三大特点大家也都不陌生。房颤对患者的最大危害还是在于其长期影响：其不仅使心房丧失排血功能并最终导致心功能不全，还可产生血栓并随血流运行至全身各处引起体动脉

    高血压是房颤公认的高危因素，ARB可以有效控制降低血压，那么其对房颤的远期危害如心衰及中风有无预防作用？本期NEJM则给出了否定的答案。

    房颤是最常见的心律失常之一。心室率绝对不齐，第一心音强弱不等，心室率快于脉率这房颤听诊三大特点大家也都不陌生。房颤对患者的最大危害还是在于 其长期影响：其不仅使心房丧失排血功能并最终导致心功能不全，还可产生血栓并随血流运行至全身各处引起体动脉栓塞，尤以脑栓塞最为常见。

    高血压则是公认的房颤产生的高危因素，并且以往的研究表明，非房颤患者中，降低高血压可以显著减少发生中风及心 衰的危险。那么在房颤患者中是否会有类似的现象发生呢？“房颤患者联用氯吡格雷及伊贝沙坦预防心血管事件试验”（Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events, ACTIVE I）研究组则认为，伊贝沙坦等血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin-receptor blockers, ARB）可以通过降低血压及阻滞肾素—血管紧张素—醛固酮系统，达到维持窦性心律，预防心血管事件的目的。试验结果是否如其所想？

    研究者在已参加两项研究（氯吡格雷联用阿司匹林、单用阿司匹林、单用口服抗凝药物对房颤患者疗效差异的比较）的患者中，筛选出有中风高危因素及收缩 压高于110mm汞柱的9016名患者并随机分成两组进行双盲试验，试验组每日服用目标剂量为300 mg的伊贝沙坦，对照组服用安慰剂，平均跟踪随访时间为4.1年。第一主要评价终点指标为中风、心肌梗死或由心血管问题引发的死亡；第二主要评价终点指标 则为上述情况合并住院治疗心衰。

    结果发现，对照组中收缩压及舒张压分别降低3.9 mm汞柱及2.6 mm汞柱，相对于此，试验组收缩压及舒张压降低更为明显，分别为6.8 mm汞柱及4.5 mm汞柱。两组中第一主要评价终点指标发生率均为5.4%/100人年（伊贝沙坦危害比0.99，95%置信区间，0.91~1.08；P = 0.85）。第二主要评价终点指标在两组间则存在差异，分别为试验组7.3%/100人年，对照组7.7%/100人年（危害比0.94，95%置信区 间，0.87~1.02；P = 0.12）。可见在血压控制良好的房颤患者中，伊贝沙坦虽然具有温和降低高血压的作用，但其在减少心血管疾病、中风、心肌梗死引起的死亡，及合并住院治疗心衰的发生率方面几无效果。而对于入组时拥有正常窦性心律的患者来说，伊贝沙坦对预防房颤没有明显好处。与此同时，试验组相对于对照组来说，发生低血压（127 vs. 64）及肾衰（43 vs. 24）的人数更多。

    另一方面，患者新发心衰住院率在试验组和对照组中分别为2.7%/100人年及3.2%/100人年（危害比0.86，95%置信区 间，0.76~0.98），表明伊贝沙坦显著减少了心衰及心血管疾病引起的住院治疗。虽然这与既往试验有所出入，但考虑到该试验样本数量更大，因此可信度 也更高。与此同时，在分析评价该指标的过程中，研究者发现，房颤患者因心衰引起的住院率高于中风，并且上述两种并发症都可以显著增加房颤患者死亡率。因此我们对预防心衰必须有与预防中风一样的重视程度。

    来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-10 原始论文

Irbesartan In Atrial Fibrillation. The ACTIVE I Investigators. N Engl J Med, 2011; 364: 928-938.

    原文评论及地址：http://www.bazhua.org/2011/03/irbesartan-atrial-fibrillation.html