临床治疗创伤的方法

    （一）局部治疗清洁伤口，如某些切割伤，可在无菌条件下直接缝合，以达到一期愈合。

    对于污染的伤口，如无明显感染，经清洁处理后，仍可直接缝合，即使有轻度炎症反应，仍可达到一期愈合。严重颅脑伤或胸腹腔内脏伤伴有进行性出血者，应急诊手术，术后作引流。结肠伤伤口易感染，如仅伤及腹膜外部，未造成腹腔内污染，可酌情作一期缝合。横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠损伤时，通常作结肠双造口术外置；不能外置时，作近段结肠造口术，使粪便改道，以保护远段修复部位。已感染的伤口，清创后充分引流，争取作延期或二期缝合。

    清创术（debridement）是指伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，为伤口早期愈合创造良好的局部条件。

    1.基本要求（1）应扩大伤口，切开深筋膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物，修整伤口边缘不整齐的组织，然后缝合伤口。火器伤伤口，除特殊部位（如头面部、手部和外**）外，一般不作初期缝合。

    （2）伤后应尽早清创，最好在伤后6小时内进行，如条件不允许，可给予有效的抗感染药物，酌情推迟清创时间，但最长不得超过伤后72小时；对已感染的伤口，应清除坏死组织和异物，改善引流。

    （3）休克伤员应在伤情稳定后再清创。如有活动性内出血，应在抗休克的同时手术止血。

    （4）根据先重后轻的原则，应对影响呼吸循环功能、出血不止或已上止血带的伤部，优先清创。处理多发伤时，应对危害最大的伤部先作清创。

    （5）二期外科处理时，如发现引流不畅或有坏死组织，应再次清创。

    2.方法和步骤（1）先用纱布保护伤口，充分清洗伤口周围皮肤，去除污垢，按无菌原则常规消毒、铺巾。

    （2）沿肢体长轴（在关节部位，应沿正常皮纹方向），作S形切口，扩大伤口，切开皮肤和深筋膜，充分显露伤道。切口长度以消除深部组织张力为度。如深筋膜下的张力较大，可在深筋膜上加作十字形切口。

    （3）由浅人深地逐层切除一切失活组织，皮肤一般只切除0.2～o.3cm。头、面、手和外**皮肤更要尽量保存。

    （4）清除血块、组织碎片和异物，特别是大关节腔内的异物，但远离主伤道的异物不要勉强取出，以免损伤多余的组织，扩大污染范围。对浅表点状小弹片伤可用针头拨出弹片。

    （5）长骨干骨折时，除污染严重、远离原位的游离小碎骨片应取除外，与软组织相连接或较大的游离碎骨片都应保留，并作适当复位，以防骨缺损。非承重的扁平骨碎片均应取除。

    （6）妥善止血，有条件时，修补中等以上大小的主要血管；对肌断面的小出血点，可用热盐水纱布压迫止血或电灼止血，不必结扎。如怀疑有四肢大血管伤，应备好止血带。

    （7）神经或肌腱损伤一般不作初期修复，应清除表面污物，断端行定位缝合，用肌或筋膜覆盖，避免暴露。

    （8）清除完毕，用3％过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗创腔，清除微小异物和组织碎片。创腔内用纱布疏松充填，外加厚层敷料包扎，除有明显的感染或继发性出血外，不宜频繁更换敷料。

    （9）伤口清创后除前述的特殊部位外一般不作初期缝合。颅、胸、腹、关节腔的穿透伤，必须缝合腹膜、硬脑膜和关节囊。

    （10）四肢骨折、关节伤和大块软组织伤，清创后要用夹板或前后石膏托制动，或用金属外固定架固定，禁用管型石膏。

    （11）盲管伤引流不畅时作低位引流。

    （12）早期清创后，为缩短愈合时间，减少瘢痕、畸形和功能障碍，必须尽早封闭伤口。

    （二）全身治疗1.抗感染以下情况可预防性应用抗生素：①污染较重、失活组织和凝血块较多的开放性创伤，尤其是火器伤和**伤；②颌面、胃肠道和会**损伤；③组织缺氧时间较长；④机体抵抗力低下，有免疫抑制或缺陷者。

    2.体液调整严重创伤后常因大量液体丢失、摄入量减少、组织低灌流等原因而发生水、电解质和酸碱失衡。原则上应依据中心静脉压（CVP）、尿量、血压及电解质检测结果进行体液调整。常见的情况有以下几种。

    （1）脱水：表现有口渴、尿少、血浓缩等，经补充平衡盐液和葡萄糖液后可缓解或得到纠正。但需注意，严重创伤后垂体后叶抗利尿激素及醛固酮分泌增加，出现排尿减少，这时应避免给水过多，以防体内水过剩，发生“水中毒”。严重创伤后还可发生钠潴留，持续l0天左右，此时多补钠也不能使钠排出，反而引起钠过多。但是，如出现肾外失钠，如呕吐、腹泻等，则应予以补充。血浆丢失较多时需补给一定量的胶体，并测定血清钠和氯，以查明有无稀释性低钠血症或水中毒。

    （2）血清钾异常：血钾浓度在伤后可出现高低波动。伤后早期，因组织破坏、输入库存血和醛固酮等作用，可发生血钾增高和排钾增多，稍后排钾减少，但仍可出现负钾平衡，需及时补充；如有创面、胃肠道、瘘管等液体丧失，也可引起低钾血症，出现肌无力、腹胀等征象。蛋白合成阶段，钾需要量又有所增加，故应予以补充。一般在伤后3～4天不需补钾，以后酬情补给。

    （3）血清钙降低：大量输血、胰损伤、高位肠瘘等情况下需补充钙剂。

    （4）酸碱失衡：伤后出现组织低灌流、缺氧、分解代谢加速等情况时可发生酸中毒，此日|=j}应输注平衡盐液和碳酸氢钠；如出现过度换气可发生呼吸性碱中毒；呕吐和胃肠减压后引起的低氯血症，醛固酮分泌增多释放后引起的保钠排钾效应，均可导致代谢性碱中毒，但较为少见。有时还存在呼吸性和代谢性混合型的多种失衡。

    3.营养支持严重创伤后分解代谢加速，胃肠功能降低或不能进食，因此出现体内细胞群缩减和负氮平衡。供给营养时主要是满足热量消耗和纠正负氮平衡，同时还需补给必要的维生素和微量元素。