急性冠脉综合征（ACS）及鉴别

    急性冠脉综合征（ACS）及鉴别
    ACS分类  一、不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死（75%）
    （白血栓，血小板为主，血管为完全闭塞）
    二、ST段抬高心肌梗死（25%）
    （红血栓，纤维蛋白为主，血管完全闭塞）
    ACS发病机理--1.斑块
    2.血栓   所谓“小班块，大血栓”
    不稳定斑块发生破裂（裂隙、糜烂、破裂）因素--内皮功能失调；斑块脂含量高；局部炎症；剪切力作用。
    血栓形成关键因素--血小板激活与粘附；凝血酶活化。
    血小板激活：血小板与内皮下胶元、组织因子、血管性血友病因子、脂质等接触并迅速被激活。
    血小板粘附：激活的血小板释放ADP、五羟色胺（5-HT）、血栓素A2（TX A2）及各种血小板因子，使血小板在内膜受损部位粘附，聚集。
    凝血酶活化：血小板粘附    凝血酶活化    凝血酶原转变
    纤维蛋白原       纤维蛋白
    凝血酶       使凝血酶原转变凝血酶加速
    释放大量血小板膜GpIIb/IIIa受体并与纤维蛋白原结合   加剧血小板凝聚，血栓形成。
    内皮功能受损：
    前列环素（PGI2）及内皮舒张因子（EDRF）  血管紧张素II（AngII）
    导致血管收缩；血小板聚集   加速血栓形成。
    心肌标志物--TnI及TnT 是鉴别不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死的主要依据。前者不升高，后者升高。TnI及TnT q6h×2次如正常可除外心梗。
    危险分层：
    低危--发作时ST
    <1mm；<20min ; TnI及TnT正常
    中危--发作时ST
    >1mm；<20min ; TnI及TnT轻度
    高危--发作时ST
    >1mm；>20min ; TnI及TnT正常明显升高
    急诊处理原则
    ST心梗：无禁忌症给予急诊溶栓或介入治疗。
    非ST心梗或不稳定型心绞痛：加强临床观察，监测EKG及TnI及TnT动态变化，进行综合治疗（包括抗凝，硝酸甘油类，β受体阻滞剂，钙拮抗剂）
    抗凝药物
    1.阿司匹林 75mg q.d.增强白细胞抑制凝血酶、ADP、肾上腺素诱导的血小板聚集；增高游离钙及NO水平。
    2.低分子肝素（Enoxaperin）：半衰期长；生物利用度高；出血危险少。每日常规量皮下注射不需要实验监测。有替代普遍肝素趋势。
    3.塞氯匹啶（Ticlopidine）与氯吡格雷（clopidogred）ADP受体拮抗剂；阻止血小板GpIIb/IIIa受体与Fg结合。
    4.阿昔单抗（Abcximab）：血小板GpIIb/IIIa受体拮抗剂，强效广谱抗凝药物，易有出血及血小板  。
    溶栓治疗
    1.ST↑的MI或新出现Lbbb的Acs应给溶栓，除非有禁忌。
    2.非ST↑的MI不溶栓，可能增加AMI危险；白血栓抗栓比溶栓更有效。
    3.溶栓同时使凝血激活，为此溶栓应加抗栓（低分子肝素）
    介入治疗
    1.ST↑的MI，急诊PTCA（支架）优于溶栓。
    2.非ST↑的MI，应综合治疗观察疗效结合择期介入。
    （血栓激化或溶介，斑块相对稳定，再作介入）
    抗心肌缺血
    1.硝酸酯类含服、口服或静脉。
    2.β受体阻滞剂使交感张力↓，稳定斑块。
    3.钙拮抗剂，扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块作用。
    易误诊为急性冠脉综合症的四种情况
    误诊， 急性冠脉综合症
    易误诊为急性冠脉综合症的四种情况
    1　心尖肥厚型心肌病并X综合征
    以下要点有助于临床鉴别： ①冠心病危险因素的多少； ②心尖肥厚型心肌病患者的T波倒置多伴R波振幅增高，且多固定在左胸前导联，而冠心病患者的T波倒置范围广泛， R 波振幅多降低，更重要的是有动态改变； ③UCG检查； ④监测心肌酶学的变化。
    2　间歇性左束支传导阻滞（LBBB）
    LBBB最常见于器质性心脏病，尤其是冠心病，也可见于健康人。当LBBB伴有不明原因胸痛或心电图异常难以解释时，冠状动脉造影有助于确定缺血性心脏病及病因诊断。
    3　病毒性心肌炎
    病毒性心肌炎患者由于病毒感染，可引起冠状动脉炎，也可直接损害心肌细胞导致细胞溶解坏死，心肌酶升高，心室肌除极异常可出现ST段抬高及T波异常 。年轻及轻症患者较易诊断，重症患者，尤其伴冠心病危险因素者首先考虑冠心病而误诊。心肌炎患者往往是较广泛导联出现ST段改变，而急性冠状动脉综合症患者ST段改变多与相应冠状动脉支配区一致，对应导联表现为影像改变。
    4　慢性阻塞性肺疾病
    慢性阻塞性肺疾病患者多为老年患者，为冠心病的易患群体，慢性支气管炎急性发作所致喘憋加重与心肌缺血症状相似，唯恐漏诊的心理使接诊医师只注意类似急性心肌梗死的心电图改变。对于慢性阻塞性肺疾病病史明确的患者应考虑到右室肥大扩张，心脏顺钟向转位可引起V1～3呈QS型，对于单纯有这种改变的患者动态观察ECG,复查心肌酶及TnT尤其重要，既可减少漏诊又能避免误诊。
    总结
    急性冠状动脉综合征为临床急危重症，病死率高，减少漏诊、正确及时治疗是降低病死率的根本措施。但对于类似急性冠状动脉综合征的患者仔细甄别，减少误诊，避免误治也十分重要。急性冠状动脉综合征的早期诊断主要依靠ECG,临床上主要有四种情况可以引起ECG酷似其变化： ①除心肌梗死外的其他病变引起存活心肌的丧失； ②心肌组织的分布异常； ③除极顺序的改变； ④心脏位置的异常。对于临床表现不典型而心电图酷似急性冠状动脉综合征的患者注意排除上述继发改变，可有效减少误诊误治，避免不良后果。