四类药物应用要点与警示

    6月28日，中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组、中华医学会外科学分会内分泌外科学组首次就新出炉的《手术治疗糖尿病专家共识》进行解读。与会专家强调，虽然减重手术突破了糖尿病传统治疗观念的局限，为许多糖尿病患者带来了新希望，但是内科药物治疗仍然是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终。

    药物治疗是糖尿病治疗的重点，也像一把双刃剑，既能治病，也可能致病。为了趋利避害，基层医生应对各类口服降糖药的副作用及禁忌证有所了解，以确保用药安全。

    1 磺脲类药物应用要点与警示

    磺脲类降糖药主要适用于尚存部分胰岛功能的2型糖尿病患者；对1型糖尿病患者以及病程较长、病情较重的2型糖尿病患者无效，因为这些患者的胰岛分泌功能已经完全衰竭。

    低血糖是磺脲类药物最常见、同时也是最严重的不良反应。为安全起见，老年人应当慎用强力、长效磺脲类药物，如优降糖。磺胺类抗生素可增强磺脲类降糖药的降糖效果，如果两者合用，低血糖风险将会增加。孕妇及哺乳期妇女以及出现酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症的糖尿病患者禁用。

    磺脲类降糖药主要在肝脏分解、灭活，除了格列喹酮外，其他磺脲类药物分解产物均由肾脏排出体外（格列喹酮95%由胆道排出）。所以，当有明显肝、肾功能损害时，该类药物中只有格列喹酮可以选用，其他磺脲类药物则应禁用。

    服用磺脲类降糖药过程中，患者可能出现“原发性失效”（一开始服用就没有效果）或“继发性失效”（服药初期有效，以后药效逐渐下降直至完全无失效），这种情况大多与患者自身胰岛功能衰竭有关。磺脲类药物服用1.5小时才能达到作用高峰，为使胰岛素分泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步，从而有效地降低餐后血糖，建议此类药物最好在饭前半小时服用。

    2 双胍类药物应用要点与警示

    双胍类药物对胃肠道有一定的**作用，为减少患者的胃肠道反应，建议于餐中或餐后服用。但“二甲双胍肠溶片”由于主要在小肠内崩解吸收，对胃**较小，因此，也可在餐前服用。

    合并肺气肿、肺心病、慢性心衰等缺氧性疾病以及肝肾功能明显异常的糖尿病患者禁用此类药物，以防诱发乳酸酸中毒。但患者若血尿素氮、肌酐正常，仅是尿微量白蛋白偏高，仍可服用双胍类药物。糖尿病患者在进行X线造影检查的前1～2天，应停用双胍类药物。在造影检查48小时后，应检查肾功能，结果正常方可恢复服用二甲双胍。此外，接受大手术的患者应暂时停用二甲双胍。尽管二甲双胍被2010版《中国2型糖尿病防止指南》推荐为2型糖尿病治疗的唯一起始用药，但妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女均应避免服用双胍类药物。

    单独应用双胍类药物一般不出现低血糖，当与其他类药物或胰岛素联用时，可能导致低血糖。因乙醇可损害肝功能，服用双胍类药物者不宜饮酒（尤其是空腹饮酒）。

    二甲双胍普通片用法：0.25～0.5g，每日3～4次口服，最大用量为2g/日。二甲双胍缓释片的规格为0.5g/片，具体用法为每日1次，每次0.5～1.0g（1～2片），当患者每日用量超过2片时，建议分早、晚服用。

    3 α-糖苷酶抑制剂的要点与警示

    α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）的用法很有讲究，要求在进餐时将药片与饭一起嚼碎同服，换句话说，就是要将药物与底物充分混合方可起效。如果空腹或餐后服用，其降糖效果要差得多。

    α-糖苷酶抑制剂可引起腹胀、**排气增加，偶有腹泻、腹痛，因此，有疝气及肠梗阻的患者、活动期消化性溃疡患者、胃肠功能紊乱伴有明显消化吸收障碍的患者禁用。由于该药主要在肠道局部发挥作用，仅极少量（1%～2%）被肠道吸收入血，因此，轻、中度肝肾功能不全者仍可服用。妊娠及哺乳期妇女以及18岁以下患者禁用。

    单用α-糖苷酶抑制剂一般不会引起低血糖，但在与其它降糖药、胰岛素联合应用时，仍可能发生低血糖。此时，须口服或静脉注射葡萄糖纠正，而服用淀粉类食物不能迅速奏效。

    4 噻唑烷二酮类药物应用要点与警示

    噻唑烷二酮类药物包括吡格列酮和罗格列酮。其中，罗格列酮由于会增加心血管事件的发生风险，国家食品药品监督管理局建议有心衰病史的患者或心衰的高危人群、有心脏病病史尤其是缺血性心脏病的患者、患有骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病的患者，以及存在严重血脂紊乱的患者，停止使用罗格列酮及其复方制剂，并考虑在控制血糖的情况下调整用药方案。

    对于新诊断的或65岁以上的糖尿病患者，医生应首先考虑罗格列酮以外的降糖药物，对于其他降糖药不能达到血糖控制目标且没有上述危险因素的患者，才可以考虑为其处方罗格列酮及其复方制剂。