判断肛瘘高低位技巧经验谈

    虽然我们都学过**解剖，理论上都知道它由哪些肌肉组成。也知道高位肛瘘与低位肛瘘的界限，但是在临床上，明确某个肛瘘主瘘管的位置高低，不是件容易的事。原因是**未切开前，瘘道到底穿越了哪些括约肌，很难准确判断，便无法确定相应的治疗方法。故多把治疗高位肛瘘的挂线术错用在了低位肛瘘上，给患者带来不必要的痛苦。

    再则，每个人各种**括约肌其发育程度和所占比例变异很大，所以临床中很难从解剖学角度明确肛瘘道与括约肌的位置关系。我这里介绍一些经验，即判断肛瘘高低位的两种方法。

    一、主管道走向判断法：

    现在我们主要针对内口在肛窦部位的括约肌间瘘和经括约肌瘘。内口同在齿线，但肛瘘有高低位之分，原因是主管道从内口向外走行时它的方向不同了。若向着近肛缘的肛周走向，则是低位肛瘘，若向着远离肛缘的肛周走向则很可能是高位肛瘘。

    为了能准确的说明问题，有必要把一条瘘道做更详细的划分。我把与内口直接连通的瘘道称为近内口瘘道。近似于常说的主管道。而其它肛周一切瘘道为外围瘘道。一条近内口瘘道包括内口、过肌管、肌外瘘道三部分。内口即肛瘘在肛管直肠内的开口，也是感染源所在。其深度或在皮下或至内外括约肌间；紧续于内口，穿越或跨越**外括约肌的那段瘘道，我们称其为过肌管，其长度是其所穿越外括约肌的厚度；紧续于过肌管，括约肌之外的肛周部分的瘘道称肌外瘘道。不难看出，真正决定肛瘘高、低位置的是过肌管的走向，而并非肌外瘘道。

    下面引入一个新的概念，表述过肌管的走向。

    过肌角：经过内口，平行于肛管纵轴，向肛外做一条放射线，过肌管与这条线之间的夹角称过肌角。过肌角越小，则跨越外括约肌越少，过 肌角越大，则瘘道越深，跨越外括约肌越多。

    如：过肌角为90度，则说明过肌管的走向在齿线平面上，它到底穿越了哪些括约肌可想而知。可以设几个特殊角，如：小于45度、大于45度、小于90度、大于90度等，这样判断肛瘘的高低位置，可做到量化。

    同样过肌角为90度，但在**不同的点位，若行切开术，则对**的损伤程度不同。如6点位过肌角为90度的肛瘘，行一次性切开术，**不会失禁。因为仍有耻骨直肠肌存在；若12点位过肌角为90度的肛瘘行一次性切开，**会失禁等。

    所以用过肌角更容易判断主瘘道位置的高低。如何测量过肌角大小？可用探针法，也可用造影法。
 

    二、括约肌束比例判断法：

    在手术麻醉前，一定要指诊检查**括约肌的肌束直径大小，我称其为肛肌径，而这一肌束包括内外括约肌和耻骨直肠肌等，把它们看成一整体肌束。尤其是重点检查预切内口位置的肛肌径。记在心中，手术麻醉后，再查括约肌肌束已不明显。这时利用探针可测得欲切括约肌的直径多少，与术前测得肛肌径相比，从所占比例大小来判断肛瘘的高低位，是全程切断还是行保存括约肌术。我称此法为肌束比例法。具体占到什么样的比例会引起**括约肌功能质的改变，全凭个人经验了。