试谈用好小柴胡汤的关键

    自从张仲景的《伤寒论》横空出世，后世中医没有不奉为金科玉律，精心研究的，一部《伤寒论》不知成就了多少流芳百世的著名医家，这且不说。单是其中的小柴胡汤，学精学透就养活了不少医生，凡是熟悉医史的人都不会不知道的。从这一点也可以看出古人贤者非常注重小柴胡汤的运用。

    然而纵观当今中医界能娴熟运用小柴胡汤的人却不多。学医的都知道小柴胡汤，清热和中，主治少阳，但用起却是疗效参半，毁誉不一。这是为什么呢？问题出在哪里了？我认为是出在对其中主药柴胡的剂量上。

    《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

    小柴胡汤方：

    柴胡半斤  黄芩三两  人参三两  半夏半升洗  甘草炙  生姜各三两切  大枣十二枚擘

    右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

    对于运用小柴胡汤的指征这一点，大家似乎都有共识，临床用的也都不错。但是柴胡的用量却是慎之又慎，小之又小。有用10g的、有用15g的、胆子大点的用3Og。我们都知道，柴胡有个很重要的作用，清热退烧。轻点，上述量能解决问题，重点的，就有些不好使了。实际上，关键是个量的问题。我们《伤寒论》的原文，柴胡是半斤，也就是古时的八两，远远超出其它药量，这不是个简单问题，也不是错简，我后面再详谈这个问题。柴胡八两，折合当今之量应为120g，这个量就远远超过了10g ，20g的量。临床上如果离这个量太远，效果是不会太好的，况且中医自古就有不传之秘在于量上之说。我用小柴胡汤时，凡是具有往来寒热，或高热不退时，均用60g以上，未有不效的，可以不夸张的说，常常是一剂知，二剂已。常叹仲景不欺我也。

    至于，温病学大家叶天士所谓的柴胡伤阴，完全不符合临床实际。外感高热那有一上来就伤阴的，即使有伤阴之症也可加入养阴之品，佐之，柴胡照用不可。同时，我也相信仲景先生在那个年代，用这么大的量不可能不考虑伤阴的问题，之所以还用这么大的量，那就说明无有伤阴之虑。仲景是实践家，这一点我想大家不会有异议的。伤阴之说只能是叶天士先生的误解，但对其温病学的贡献来说仅是瑕不掩疵，白璧微瑕。

    言归正传。上述柴胡大量使用不存在伤阴问题，也许有人会说这只是你个人的认识见解。是这样的么？那我们再来看看临床上其他医家的认识和实践。黑龙江省齐齐哈尔市著名教授陈景河先生的《柴胡清热饮》：

    [组成] 柴胡50g，黄芩50g，人参20g，板蓝根30g，甘草15g，青蒿lOg，地骨皮15g，常山5g。

    [功效] 清透热邪，滋阴凉血，和解少阳。

    [主治] 无名热或高烧久治不退，体温在38℃—40℃之间。

    这是陈老先生毕其一生总结的拿手方子，屡用屡效。其典型病例：

    王某，女，28岁，1993年4月15日初诊。

    病史  自述产后3天开始发热，39C，伴周身不适，厌食微呕，头晕乏力，经静脉滴注消炎药7天，热不退，诸症不减，伴口苦、便结，前来就诊中医。

    查体  舌苔薄黄，舌质红，脉弦数无力。

    诊断与治疗  辨为妇人热入血室。给予柴胡清热饮，重用柴胡、黄芩。

    处方  柴胡50g，黄芩50g，板蓝根15g，党参15g，白术20g，法半夏lOg，甘草10g，大枣7枚，3剂，水煎服。

    柴胡清热饮即小柴胡汤加白术20g；本方更加板蓝根15g，3天后二诊，热退大半，体温37. 5℃，诸症减轻，上药加减，再服3剂，药后热退身凉，病告痊愈。

    陈老运用柴胡清热饮治疗高烧长期不退，体温达38℃-40℃时，一般皆重用柴胡、黄芩达50g，均有效；若外感病后，低热日久不退者，可用柴胡清热饮加沙参、麦冬、生地。

    再说一个我治的病例。戚某 女 l0岁。因外感高烧三天，在医院诊断为肺炎，微咳无痰无胸痛，饮食不佳，二便基本正常。住院点滴进口抗生索三日，高烧不退，病孩家属强行出院，找我中医治疗。因其家人平时大都在我处看中医，对我信任有加。刻诊：病人白天一阵高热达39.5C，晚上半亱又烧，微汗，略咳，不喘无痰不胸痛。舌淡红，苔薄白，脉弦细数。我辨为少阳阳明证，处方小柴胡汤加石膏：

    柴胡60g  黄芩30g  半夏15g  西洋参10g  生石膏100g  青蒿30g  生姜6片  生甘草10g  大枣3枚  二剂  日5次  温服（特别关注）。

    一天后，高烧减退到38C，二付药喝完高烧退尽，体温36.8C。善后，小剂竹叶石膏汤二付，米粥调养一周彻底痊愈。

    上述举两案就是说明运用小柴胡汤，要想取得好效，必须遵循张仲景先生的柴胡量，小不得，否则杯水车薪无济于事。小柴胡汤在治疗高烧发热症时，一定要把住大量，这是关键。这也是用好经方小柴胡的诀窍。从另一个问题也能看出小柴胡汤中的柴胡是大量，非小量。小柴胡汤方注：

    右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

    注意！去渣再煎。为什么去渣再煎？清代著名医家徐灵胎氏说：    “去滓再煎者，此方乃和解之剂。再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义”  （《伤寒类方》）。很多医家都持此意，教科书亦是此说。真是如此么？非也！纯粹的臆想。实际上这个问题很简单，就是因为柴胡量大，水少了煎不透，水多了药淡了，也喝不完，再煎浓缩嘛。量少味足，就这么回事，反而叫这些大儒们解释的复杂晦暗，离题**。不管这些争论，再煎，也说明一点，柴胡八两，是大量。这一点应该引起临床医生的注意，只有这样才能用好小柴胡汤。

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