Jonathan Johnston先生现年31岁，来自美国。他是一名教师，在城里工作。他身体不错，但是由于他班上的一个学生得了活动性肺结核，他4天前做了个结核菌素皮肤试验。结果显示结核感染为阳性。但随后的胸片检查报告正常，无活动性或静止性的病变。
Johnston 先生在美国的一个村镇长大，在哈佛读完大学，2年前来到亚洲，在一所国际学校任教，来亚洲之前他在纽约市教书。他一直很健康，之前没有做过结核菌素皮肤试验。他在大学里有几次吸食大麻的体验，但自从毕业之后就拒绝违禁药物及酗酒。他曾经结婚但已离异。不管是以往还是现在他都拒绝性乱或同性恋。对他的全身系统回顾和物理检查都没有异常发现。
1.什么是结核菌素试验？
结核菌素皮肤试验是筛查结核分枝杆菌感染者的试验，但是它并不能区分潜伏感染和活动性感染。
芒托试验是较广为接受的结核菌素皮肤试验。用27G针将0.1ml（含有5个结核菌素单位）的纯化蛋白提取物（PPD-S）注射到前臂内侧的皮内组织。在个别地区如香港则用2单位PPD-RT23代替。典型的反应是注射部位出现红斑及硬结。注射后48—72小时测量硬结直径，检查结果的意义与受试者特征相关。世界各地的诊断标准有所不同，因此建议各位读者参考当地标准。
2.结核菌素皮肤试验有无假阳性和假阴性结果？
与其他实验室检测一样，结核菌素皮肤试验有假阳性和假阴性结果。假阳性结果可发生于以下情况：
§被其它分枝杆菌而非结核分枝杆菌感染的个体。
§接种过卡介苗的人群。卡介苗是由减毒牛型分枝杆菌制成的活疫苗。但之前接种卡介苗并不是结核菌素皮肤试验的禁忌证，对于已接种疫苗却呈强阳性反应的人不可忽视。
假阴性结果可出现于以下情况：
§极为新近的结核分枝杆菌感染。人体感染结核菌后需要2--10天才能产生明显的皮肤反应。反应阴性但又高度可疑的患者应在2个月后重复试验。
§结核感染极为严重的患者。
§营养不良及有糖尿病的患者。
§老年人
§免疫性疾患
§HIV 感染的患者，尤其是CD4细胞数低者
§免疫抑制治疗的病人
§淋巴系统恶性肿瘤
§刚刚接种过活病毒疫苗（如麻疹）。接种活病毒疫苗4-6周后才能进行结核菌素皮肤试验。
§注射技巧不当——如注入皮下而非皮内。
3.Johnston先生的检查结果是否为假阳性？
有这种可能，但是不太像。如果是假阳性，有可能是他在乡村接触到了牛身上的牛型分枝杆菌。但是在美国，牲畜接受结核菌素筛查，牛奶也是灭菌的，这使得牛-人之间传播牛型分枝杆菌的可能性极小。接触 其它分枝杆菌也可出现假阳性结果，但是没理由怀疑Johnston先生有此类接触。更有可能的是他感染了结核分枝杆菌，或者近期，或者是既往感染；他没有活动性结核病，但处于潜伏感染状态。
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4.什么是结核潜伏感染？
活动性肺结核患者咳嗽或擤鼻时产生含菌的呼吸道分泌物飞沫，结核经由这些飞沫在人之间传播。吸入这些飞沫的人被结核杆菌感染，但并非每人都会发病。大多数免疫能力健全的人能阻止感染进展，结核杆菌处于静止状态。这些人没有结核感染的症状和体征，也不能传染别人，但是结核菌素皮肤试验为阳性，被称为潜伏感染。潜伏感染人群大多不会得活动性结核，但有5-10%进展为活动性结核。导致潜伏感染激活的危险因素有以下：
§最近2年内感染
§既往感染未得到有效治疗
§年轻人及老年人
§营养差
§长期压力及劳累
§酗酒及滥用违禁药物
§HIV感染
§进行免疫抑制治疗
§伴随疾病：包括糖尿病，矽肺，头颈部恶性肿瘤，白血病或者霍奇金淋巴瘤，肾衰竭。
5.发现结核菌素皮肤试验阳性的个体该如何处理？
当务之急是明确病人得了活动性结核还是处于结核潜伏感染。
o 病人的病史，体征，实验室检查对于区分潜伏感染和活动性感染有重要意义。
对于无症状个体，胸片结果阴性即可排除活动性病变。有症状或者胸片异常的个体应进行痰，胃或支气管冲洗物的快速抗酸杆菌检测。
o 15%首次感染结核菌的病人仅为肺外感染，包括泌尿生殖系统，运动系统及中枢神经系统；因此对这些肺外感染应进行排除。
o 由于HIV 感染是活化结核菌的一个主要因素，对可疑的病人应进行血清学检查。
6.Johnston 先生的潜伏感染需要治疗吗？
有2个理由使Johnston先生需要尽快接受预防性治疗以防止结核感染活化。
§他之所以进行结核菌素皮肤试验是因为他与一个患活动性肺结核的学生有接触，而且他的测试结果为阳性。“检查的原因就是治疗的原因”，根据这一原则，他应该接受预防性治疗。
§尽管一次皮肤试验无法判断感染时间，他的感染可能始于很久之前，但更有可能为新近感染。由于近2年内感染的患者发展为活动性疾病的风险较大，他有第二个理由接受预防性治疗。
7. 对免疫功能健全的潜伏感染者推荐使用那些药物？
o 首选药物为异烟肼，每日服用，连续9个月。一种替代疗法是每周两次，但须为直接督导治疗。
o 连续6个月每日服用或每周两次服用异烟肼的直接督导疗法较少采用。因为6个月的治疗保护效果不及9个月。但如果患者由于药物并发症无法承受9个月治疗时可以采用6个月的治疗方案。
o 不能耐受异烟肼或者感染菌属对异烟肼耐药的患者可以每天服用利福平，连续4月。
o 利福平联合吡嗪酰胺服用2个月的方案已经不再推荐使用，因其有肝损害且有致死报道。
妨碍治疗成功的一个主要问题是病人的依从性不好。应当竭力劝告患者，使其明白无论从他本人还是社会的角度他都有治疗的需要。
8.预防性治疗有哪些并发症？
o 异烟肼或者利福平疗法最严重的并发症是肝损害。出现并发症的几率不高，但已有肝病的患者或酗酒者其发生并发症的几率增大，因此治疗前的评估应包括基础肝功能测定，并应提醒患者注意并报告肝损害的症状和体征如：发热，厌食，恶心，呕吐，周身不适，黄疸，尿色变深。对已有肝病或者发生肝损害风险较高的患者应在治疗期间监测肝功能。
o 异烟肼易致外周神经病变，补充维生素B6可降低此风险
o 服用利福平的患者其尿液，唾液，汗水及泪液可变成橘红色。此副作用无害，利福平还可引起光过敏，并能降低避孕药物的药效。
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