张锡纯之建瓴汤浅识

    清末民初名医张锡纯先生医术精湛，治学严谨，重视临床实践，以其富有创新精神而著称。其制方遣药不循常法，遵古而不泥古，以亲身临床实践为依据，审机观变，别出心裁，独具匠心。在其所著《医学衷中参西录》一书近200首方剂中，几无古方。从诸多方剂中，更可见先生儒学之渊博、医学造诣之精深、制方之巧妙，且方名又意趣颇多。笔者就先生创制之“建瓴汤”，浅述拙见如下。

    别出心裁  高屋建瓴

    《素问·脉解篇第四十九》：“肝气当治而未得，故善怒。善怒者，名曰煎厥。”《素问·调经论篇六十二》：“血之与气并走于上，则为大厥。”《素问·生气通天论篇第三》：“阳气者大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”张氏“细思三节经文”，认为这是对后世所云之中风（类中风）最早的文字记载，前哲已认识到中风与“怒”密切相关，是气血冲菀于上所致之证。张氏云：“盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥。”从而更进一步明确了中风之病位在肝。刘河间“遂创五志过极动火，而猝中之论”，就属这种类型。张氏认为此“即  西人所谓脑充血之证”。

    张氏认为“凡病之来皆予有朕兆”。中风证“其朕兆之发现实较他证为尤显著，且有在数月之前，或数年之前，而其朕兆即发露者”。张氏通过多年临床观察，把中风之临床表现归纳为：1.其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。2.其头目时常眩晕，或觉头中昏愦、多健忘，或常觉痛，或耳聋目胀。3.胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行；或有气起自下焦，上行作呃逆。4.心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。5.或舌胀、言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳、时欲眩扑，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。

    张氏认为是证“古人立言简括，恒但详究病源，而不细论治法”。他“洞悉致病之由”，继而“酌定建瓴汤一方”。建瓴者，《辞源》云：“建，倾倒，《集》训覆。瓴，盛水瓶。或以瓴为：1.瓦沟。2.屋檐泻水的沟槽。《史记·高祖本纪》。”高祖纪六年，大臣田肯对高祖说，陛下得擒韩信，又建都于关中，“秦、形胜之国……地势便利，其以下兵于诸侯，譬犹居高屋之上建瓴水也。”《说文》：“高祖本纪曰：譬犹居高屋建瓴水。如淳曰瓴、盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水，言其向下之势易也。”张氏制方名曰“建瓴”，意在此剂“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”。

    独辟蹊径  引血下行

    关于中风之病因学说，唐、宋之前，诸医家多持外风入中之说，迨至金元时代，刘河间以“心火暴盛”为论；李东垣以“正气自虚”为说；朱丹溪以“湿痰生热”为据。张氏认为，河间虽知“此证非外袭之风，乃内生之风，实因五志过极，动火而猝中”，“然因未悟《内经》所谓血之与气并走于上之旨，是以所用之方，未能丝丝入扣，与病证吻合也。至其方中有防风、柴胡、桂、附诸品，尤为此证之禁药。”

    张氏探经朔源，并通过长期临床实践，和“平生阅历所得”，知斯证乃“肝胆之火挟气血上冲脑部”所致，“欲治此证，当清火、平肝、引血下行”为法。并悟得仲师《金匮要略》风引汤，“方用石药六味”，“且诸石性皆下沉，大黄尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气。肝冲之气不上干，则血之上冲者自能徐徐下降也”之道理，所以张氏创制建瓴汤，方中“重用赭石、龙骨、牡蛎且有加石膏之时，实窃师风引汤之意也”。药用龙骨、牡蛎、白芍以镇肝息风；牛膝、代赭石降胃，平肝，镇冲，引血下行；生山药、生地、柏子仁滋阴，补肾敛肾；生山药且“能调和金石之药与胃相宜，犹白虎汤用甘草、粳米之义”。铁锈水者，《纲目》谓有“平肝坠热”之功；陶华云其“铁锈水和药服，性沉重，最能坠热开结”。张氏更云其“能镇安神经，又能定心平肝也”。“清其脏腑之热，滋其脏腑之阴更降其脏腑之气，以引脑部所充之血下行”，其证焉能不愈。张氏药用降胃、平肝、镇冲、引血下行之剂治疗中风，诚为治疗斯证又“别开一门径矣”。

    为了预防中风，张氏在偶有一二发现征兆时，即应服用建瓴汤治疗。并强调服用此方“必服至脉象和平，毫无弦硬之意，而后始可停止也”。否则容易复发，实乃经验之谈。