抗生素在儿科中的合理应用

导读抗菌药物是临床上应用范围广，品种繁多的一大类药物。抗生素的合理应用体现在药物的品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患儿的感染状况以及其生理，病理状态相适应。目的是有效控制感染，减少药物不良反应，防止人体内菌群失调，减少耐药性的产生。

    抗菌药物是临床上应用范围广，品种繁多的一大类药物。抗生素的合理应用体现在药物的品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患儿的感染状况以及其生理，病理状态相适应。目的是有效控制感染，减少药物不良反应，防止人体内菌群失调，减少耐药性的产生。当前滥用抗生素的情况非常严重，引起不少不良毒副反应，甚至危及生命，细菌耐药性也大大增加，已到了非严格管理不可的地步。不合理使用抗生素的主要表现有：1.不管感染还是非感染疾病，只要有病就用抗生素。2.不管什么感染，都用广谱青霉素，广谱先锋霉素。3.不管疾病性质，大都用静脉注射，而且剂量过大，疗程过长。4.不管抗生素的抗菌特点，常一天一次使用，还和其它药物如病毒唑，维生素，能量合剂混合在较大量液体中点滴，5.使用一些在儿童期禁用，慎用或已被淘汰的药物。以上情况，必须纠正。

    一、合理使用抗生素的原则

    必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则：

    1.  病毒性疾病或估计是病毒性的不宜用，如普通的上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等。

    2.  发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗。

    3.  对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。

    （1）  给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂  。

    （2）  有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。

    （3）  抗菌药物的更换：一般感染用药72小时（重症48小时）后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。

    （4）  疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。

    4.  尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。

    5.  预防性用药应严格掌握指征，儿科在以下情况下可考虑预防给药：

    （1）  风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量60万-120万u，每月一次。

    （2）  流行性脑膜炎：对**常用SD，SMZco3日。

    （3）  密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。

    （4）  慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每2-3周用抗真菌药3-5日。

    （5）  烧伤病人手术前后用药2-3天

    （6）  外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症。

    （7） 婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防。
 

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    二、常用抗生素在儿科使用特点

    B内酰胺类：临床上最常用，化学结构中具有内酰胺环，包括青霉素，头孢菌素等。

    （1）  青霉素类：

    a.  青霉素：主要作用于G+球菌，可治疗扁桃体炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流脑，破伤风，淋病，梅毒等，5-20万u/kg.d，分2-3次肌注或2-4次静脉滴注，最好稀释成1u/ml滴注，过浓或过大可引起青霉素脑病，青霉素肾病。不能静推。

    b.  耐酶青霉素类：如新青II，邻氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎，败血症，软组织炎，骨髓炎等  。

    c.  广谱青霉素：如氨苄，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，杀菌作用强，抗菌谱广，可用G-菌感染。

    （2）  头孢菌素类：

    a.  第一代：如先锋I，II，III，IV，V，主要用于产青霉素的金葡菌和G+菌。

    b.  第二代：如西力欣  ，新福欣等，较第一代抗菌谱广，对G-菌作用强。

    c.  第三代：如头孢曲松钠，头孢他啶，头孢噻肟，头孢哌酮等  ，抗菌活性及抗菌谱更广，其中几种对绿脓杆菌有良好作用。

    d.  第四代：头孢匹肟（马斯平），对G+，G-菌均有良好的抗菌活性。

    （3）  大环内酯类：抗菌谱窄，与青霉素相似，近来应用越来越多，因它对G+菌，支原体，衣原体，军团菌，百日咳，白喉等有效。

    a.  红霉素：20-30mg/（kg.d）  ，分二次静脉滴注，浓度为

    b.  阿奇霉素：10mg/kg.d，每日一次，口服或静滴，连用三天，可维持一周，点滴时间不小于1小时。

    c.  其它：罗红霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，交沙霉素，琥乙红霉素等

    （4）  氨基糖苷类：如庆大霉素，丁胺卡那霉素，妥布霉素等对葡萄球菌和G-菌有效，由于对耳，肾的毒性大，故6岁以下慎用。与B内酰胺类有协同，一般不单独用。

    （5）  喹诺酮类：抗菌谱与头孢三代相似，杀菌迅速，如氟哌酸，环丙沙星，氧氟沙星等，此类药物对幼年动物可致软骨损害，在人类尚未发现，目前认为不宜用骨骼系统未发育完全的12岁以下小儿，尤其是婴儿，必要时短期使用。

    （6）  其它  ：

    a.林可霉素类：适应于G+和厌氧菌。

    b.万古霉素：主要用于G+菌严重感染，尤其是金黄色葡萄球菌。

    c.磷霉素：广谱，作用不强，毒性低，用于轻，中度感染。

    d.磺胺：用于弓形虫，卡氏肺囊虫等。

    e.甲硝唑：用于厌氧菌，原虫感染  。

    三、特殊情况下抗生素的应用

    1.肝功能减退时，红霉素类，磺胺类，克林霉素类，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，异烟肼，二性霉素B等的毒性加强，故在肝功能减退时不能使用。

    2.肾功能减退时，经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应，必须减少剂量的有氨基糖苷类，万古霉素等，第三代头孢，  氧哌嗪青霉素可正常使用。

    3.新生儿中，就药物的生物转化来说，其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症，磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象，抗生素应静脉应用，避免肌注出现硬结及吸收不佳。

    4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎儿畸形或明显毒性的药物，包括四环素，磺胺，甲硝唑，利福平；慎用氨基糖苷类万古霉素，喹诺酮类，异烟肼，氟胞嘧啶，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺类，成熟乳中抗生素售量很少超过母亲每日给药量的1%  ，故可酌情使用，青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低，且乳儿口服后不吸收，因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有：异烟肼，红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，氨基糖苷类，氨苄西林，羧苄西林等
 

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    四、急性呼吸道感染时抗生素的合理应用

    1.急性呼吸道感染是小儿最常见的疾病，是指以鼻咽炎为主的普通感冒，急性鼻窦炎，中耳炎扁桃体炎，喉炎，会厌炎等  。应作定位诊断才能做到合理使用。

    （1）  普通感冒：一般为自限性，通常3-7天，个别达10天，咳嗽流涕持续二周以上，不用抗生素。

    （2）  中耳炎：渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液，持续6周以上，无急性感染表现，不使用抗生素，如持续3个月以上，应考虑用抗生素；急性中耳炎指全身或局部症状可使用抗生素，首选青霉素或羧苄青霉素，头孢克洛，支原体者用大环内酯类，病程7-10天。

    （3）  鼻窦炎：单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素，细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上。

    （4）  咽炎和扁桃体炎：病毒性不使用抗生素，细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，第一代头孢类，过敏者选用大环内酯类，5-7天。

    （5）  喉炎：无并发症的单纯性病毒性喉炎不用抗生素，喉梗阻时可加用糖皮质激素，

    细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，苄唑青霉素，必要时选用二，三代头孢类，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应选用万古霉素，5-7天

    2.急性下呼吸道感染：指气管，支气管，毛细支气管和肺泡，肺间质。肺炎是严重威胁小儿健康的首位感染性疾病，其主要病原之一是细菌。

    （1）气管支气管炎：主要病原是病毒或反应性气道疾病，病程少于7天者少用抗生素：病毒原性，病程等于7天，咳嗽加剧，痰量增多或脓痰者，外周血细胞升高者也可用；细菌性首选青霉素类，病程7-10天，支原体，衣原体类选用大环内酯类，疗程2周以上。

    （2）毛细支气管炎：病毒，支原体，衣原体为主要病原，对病情严重，病程等于7天者，早产儿，小婴儿，原有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，支原体，衣原体感染者使用抗生素，疗程5-10天。

    （3）肺炎：是威胁我国儿童健康和生命的四大常见病之一，使用抗生素最多，应作病原学检测，针对病原选用抗生素，在此之前先经验性选用抗生素，按病情严重程度，年龄，症状，体征，胸片特点及当地细菌流行病学监测来选择。

    a.社区获得性肺炎：考虑肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，支原体等病原，首选青霉素类，第一代头孢；备选第二代头孢，支原体选大环内酯类，重度应收入住院。

    b.院内获得性肺炎：按病原敏感性选用，第三代头孢甚至超广谱类，抗真菌类。

    五、小儿腹泻时抗生素的合理使用

    1.感染性腹泻：水样便多为病毒性或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法可以痊愈，（约占70%）。如果伴明显中毒症状，不能用脱水解释，解粘血便者可选用抗生素治疗（约占30%）可选头孢三代类，广谱青霉素，灭滴灵等。

    2.非感染性腹泻：食饵性的只需调整饮食，症状性的要积极治疗原发病。

    3.迁延性，慢性：指腹泻持续二周和二月者，要纠正脱水，纠正内环境，增加机体抵抗力，微生态疗法。

    六、中枢神经系统感染的抗生素合理使用

    1.病毒性：病毒唑，更昔洛韦

    2.细菌性：选用能通过血脑屏障的抗生素，如第三代头孢类，青霉素类（需加大剂量），SD，青霉素等；结核性脑膜炎用异烟肼，利福平等  。

    原则是剂量足，疗程较长，静脉给药，脑脊液好转不减量。