烧伤科医生的基本技能——深静脉穿刺

    大面积烧伤病人早期治疗的最主要内容为液体复苏。有人报道补液量可达2000～3000 ml／h，以争取在短时间内满足组织灌注，尽快恢复细胞内用氧代谢。休克期度过是否平稳是大面积烧伤抢救的关键，与随后并发症的发生率有着密切的关系。应用深静脉穿刺可在短时间内建立有效静脉通路，有利于大面积烧伤的抢救。

    一、穿刺途径选择

    １、 锁骨下静脉，我科工作中首选，可长期置管，易固定，操作规范认真的情况下并发血气胸机率极少。

    ２、 股静脉，次选，但操作略较锁骨下困难。

    ３、 锁骨上静脉，容易引起锁骨下静脉痉挛，穿刺成功的机会较少而且有刺破胸膜顶的危险。

    ４、 颈外静脉在大面积烧伤病人中易烧毁，其为周围静脉，进入锁骨下静脉处有钝角，病人因呼吸和头颅位置的改变，易导致导管脱出。

    二、 下面重点介绍锁骨下静脉穿刺

    １、 病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位15°角

    ２、 消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉

    ３、 锁骨中、内1／3交界处的锁骨下1cm为穿刺点。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，一般3～5cm即达锁骨下静脉。

    ４、穿刺成功后左手固定穿刺针，右手送入引导钢丝，感觉进入钢丝是否顺畅，进导丝距皮肤20～25 cm时，退出穿刺针，注意退针时固定引导钢丝，避免两人操作时不固定导丝而穿刺针退出。

    ５、使用皮肤扩张器，动作不宜过重过深。送入导管深度锁骨下静脉8 cm ，股静脉20～25 cm,颈内静脉12 cm。

    ６、退出引导钢丝，回抽通畅见回血，确认在静脉内后固定导管

    ７、长期输液、躁动小儿患者采用皮肤缝线外加3M胶贴固定法，末端接肝素帽并锁紧。

    三、 禁忌症

    颈部有烧伤或感染、严重高血压、呼吸衰竭、颈部有动脉瘤应视为禁忌

    四、 并发症的防止与护理

    可因为穿刺操作和抢救引起。穿刺操作可致局部出血、血肿、邻近动脉神经受损等，严重可致血胸、气胸，甚至导丝导管折断残留。抢救过程中可出现导管外脱、导管打折破裂、空气栓塞、血栓形成、导管阻塞、局部感染，甚至导管性败血症。我们认为治疗过程所致的并发症与护理密切相关，穿刺完毕应下置管护理，严密观察患者的生命体征和病情变化，并向患者及家属解释置管的重要性和有关护理常识，取得患者和家属的配合。穿刺部位经常消毒、更换敷料。输液毕，导管末端用肝素锁锁紧，并用肝素稀释液或生理盐水1～2 ml冲管，以确保导管内无回血，外用消毒小方纱包扎固定。若导管内有血栓形成或空气只宜将其抽出，切忌强行将其挤入体内，以免形成空气或血栓栓塞，或将导管拔除重新置管。怀疑或确定有导管性败血症者，根据病情可拔除导管，并剪下最后一小段导管送细菌培养。

    五、 静脉导管感染问题

    有报告显示静脉导管尖端细菌培养阳性率为11.5％。一般留置时间是感染的主要因素，导管留置时间越长，感染机会越大。同时还与穿刺部位有关，感染的机率为颈内静脉＞股静脉＞锁骨下静脉。我们锁骨下静脉留置时间大概７－１０天。