苓桂剂类方

    《伤寒论》苓桂剂类方包括：苓桂术甘汤，苓桂棗甘汤，茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），五苓散。

    苓桂剂的适应范围，基本是水液代谢障碍所导致的病变。

    关于水液代谢：

    《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：

    1，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。

    2，脾阳（气）不足，土不制水，水邪上逆。

    3，心阳不足，水邪上凌心胸。

    （一）类方：

    一、苓桂术甘汤　（苓桂剂的代表方）：

    “　伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”－－（67條）

    伤寒误治，（正治---汗法）。误吐---伤胃、或者误下---伤脾。心脾阳气损伤，土不制水，下焦水邪因此上逆（不同于上冲之奔豚）。

    心下逆满，气上冲胸，（心下胸部胀满，胸闷，心悸）---水邪阻遏胸中阳气。

    头眩－水邪阻滞中焦而清阳失去上升的通路。

    脉沉紧---病不属表寒，而是里有水饮。故脉不浮紧。

    发汗（犯虚虚之戒）－伤经脉之气，经脉之气不利。

    “身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证，（病机同82条），同属阳虚水停，可用真武汤治疗。

    《金匮》提出的痰饮治疗原则是“温药和之”，苓桂术甘汤是其代表方。

    咳喘（痰饮）轻者---咳痰似水清稀或者痰沫，病之重心在脾，治以苓桂术甘汤温运；

    痰饮重者，病之重心在肾，用真武汤温化。

    水寒射肺---外寒内饮（咳喘，吐大量泡沫清稀痰）。小青龙汤－散外寒，化内（肺）饮。

    小青龙汤－辛温燥烈药过多，不可久用。三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。

    本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤。

    临床用苓桂术甘汤：

    1,心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；

    2,老年性咳喘，小青龙汤的善后方。“小青龙汤治其急，苓桂术甘善其后”。

    3,眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。

    二、苓桂枣甘汤

    “发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”（65條）

    成因：发汗后，心阳被伤。

    病机：汗为心之液。发汗后，心阳被伤，不能下温脾肾，其人脐下悸，下焦水气有上冲的趋势。

    发汗后根据人的体质不同，弱者先伤之：

    平素心阳不足，先伤心；  脾阳不足，先伤脾…下焦水邪，乘虚上冲。

    奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。

    “脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。

    苓桂枣甘汤培土，泄水，安肾。心阳得复，肾水得平，脐下悸自止，奔豚自然就不会发作了。

    苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于

    ①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。

    ②心阳虚下焦水邪上冲，发作奔豚。

    三、苓桂姜甘汤（即《伤寒论》之茯苓甘草汤）

    中焦蓄水症-----和五苓散证的下焦蓄水证有本质的区别。

    苓桂术甘汤－－－去白术加生姜。

    “伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”（356条）

    伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73条）

    太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）

    通過上面的條文分析，茯苓甘草汤之主症有：

    １。胃脘胀满，心下悸动－－－胃阳和水邪相博。

    ２。厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末，阴阳之气不相顺接。

    鉴别：

    １、口渴----水蓄下焦，津不上承----（膀胱主司全身气化机能）故口渴－－－－五苓散。

    水停中焦胃脘，没有影响到气化机能，故口不渴－－－茯苓甘草汤。

    ２、小便-----膀胱气化不利，故可见小便不利－－－五苓散；

    水停中焦胃脘，没有影响到气化机能，故小便利－－－－茯苓甘草汤。

    治疗：

    温化水饮相同，但：

    茯苓甘草汤重在温胃阳以化水饮；

    五苓散重在温膀胱以助气化而利小便。

    四、五苓散：

    组成：白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝。 （本方注意药量----泽泻用量最多，桂枝最少）。

    原因：

    １、太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。

    ２、太阳表证，抗邪于表，正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水过多，水停下焦。

    膀胱气化不利见：

    １、津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。

    ２、排出废水功能下降见：小便不利（小便少，非涩痛不利）。

    ３、少腹苦里急。

    ４、心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机（兼证）

    ５、渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆。