早搏的诊断和鉴别诊断

导读早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。

    早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。

    一、早搏的共同特征-联律间期和代偿间歇
 

    二、学习早搏，一定要熟悉不应期的特点

    从心肌的收缩性特性来说，一个心动周期是有收缩期和舒张期两部分组成，从心肌的兴奋性的特点来说，一个心动周期是有兴奋期和不应期两部分组成，以心室肌为例，QRS波起始部就已经丧失了兴奋性而进入有效不应期，相当于心电图的QRS波起点到T波的前支，而相对不应期相当于T波的降支。对于心房激动落在有效不应期一般情况下是不能下传心室的，形成未下传，落在相对不应期中的心房激动可以下传心室，但是传导缓慢，容易造成室内差传，落在应激期的心房激动常常可以正常下传，产生正常的QRS波。
 

    下表来自《临床心电图详解和诊断》88页
 

    三、按照窦房结-心室的从上到下的顺序，把早搏分为房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每类早搏各有其特点

    房性早搏

    房性早搏特点：

    1.1.提早的房P‘形态与窦P稍有差异

    1.2.P'-R≥0.12秒

    1.3.房早后可有正常QRS或变形QRS,也可无QRS

    1.4.代偿间歇不完全

    1.5.提早的房早P’可与前一心搏T波相融合

    总体来讲，房性早搏不外乎以下三种形态，这三种形态与心室的不应期有直接的关系，熟练掌握心室不应期与心电图的对应关系是至关重要的。
 

    房性早搏伴有室内差传很容易和室性早搏相混淆，如下图，可见提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常窦性T波，考虑T波隐藏着提前出现的房性P波，下传产生QRS波变形，为室内差传，如果是室性早搏，虽然QRS波形也不同于正常窦性下传，但是宽QRS波群前不会有相关的心房波。
 

    成对的房性早搏和阵发性房速容易混淆，一般连续出现三次以上的房性早搏为阵发性房速，下图中，最后面的几次心动周期为正常的窦性周期，可以看到正常的T波是什么样子，然后看前面的T波，T波形态都有所变化，所以前三次提前的激动为房性早搏二联律伴有室内差传，中间一部分可见连续两次QRS波群，仔细观察可见三次提前的心房波，而且P'R间期逐渐延长，考虑阵发性房速伴有文氏型传出阻滞。
 

    房性早搏的提前P‘波常常和前面的T波叠加或融合，分析的时候学会注意观察T波形态是鉴别房性早搏的基础，如下图中，第三个QRS波前的T波呈现双峰形态，第一峰之前的部分和其他正常下传的T波形态相同，可以肯定为T波，第二峰较尖，形态和窦性P波的形态不同，考虑为提前的房性早搏。房性早搏冲动常侵入窦房结，使后者提前除极，窦房结自发除极再按原周期重新开始，形成不完全性代偿间歇，
 

    房性早搏中常常存在联律现象，两个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的为房性早搏三联律，一个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的情况为房性早搏二联律，这些现象要与窦性心律不齐鉴别，房性早搏的前提是一定要有联律间期和不全代偿间歇，而且每个早搏的联律间歇和代偿间歇几乎相等，而窦性心律不齐常常找不出相同的联律间期和代偿间歇。
 

    房性早搏未下传形成二联律的患者，如果不仔细观察提前的房性P波，常常容易误诊为显著窦性心动过缓，从而误诊为病态窦房结综合症。由于房性早搏产生的不完全代偿间歇，看似心室率缓慢，其实真正的窦性心律并不一定减慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可确诊为房性早搏未下传。
 

    下图中，第三个T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的窦性激动地T波，P’波落在前一次心室的绝对不应期不能下传心室，所以是典型的房性早搏未下传，其后产生不完全代偿间歇。
 

    在心电图中有时出现长间期，需要考虑的问题较多，比如窦房阻滞，房性早搏未下传，窦性停搏，II度房室阻滞等，窦房阻滞中II度文氏型阻滞常可见到PP间期逐渐缩短后出现长间歇，长间歇中没有相关的P波，II度莫氏型阻滞中长间歇应该等于两个正常的窦性周期，而长间歇中也不应该出现相关的P波，窦性停搏的长间歇一般和窦性周期没有倍数关系，长间歇中没有相关的心房波，II度房室阻滞中长间歇中可以见到窦性P波，P波出现的位置正好是窦性激动应该出现的位置，下图中的房性早搏未下传在长间歇中可以见到提前出现的心房波，T波明显变形，说明有提前的房性早搏位于其中，如果在长导联中可以见到正常下传的房性早搏时出现了多个长间歇，应该仔细寻找长间歇中的T波中是否隐藏有心房波。
 

    房性早搏伴室内差传最容易和室性早搏混淆，鉴别要点：

    1.房性早搏伴心室内差异性传导时有提前的异位 P波且出现时间多较早， 常在前一次窦性激动的T波降支或稍后，而室性早搏则无。

    2.房性早搏伴心室内差异性传导的QRS波多表现为不同程度右束支阻滞的波形而室性早搏QRS波形态无一定规律性，且宽大畸形常较明显。

    3.房性早搏伴心室内差异性传导时代偿间歇不完全，而室性早搏的代偿间歇完全。

    下图中提前的房性波，后跟宽大畸形QRS,诊断室内差传，注意和室性早搏鉴别

    在房性早搏中除了上面所述的三种形态以外，很少见的还有间位性房性早搏，当房性早搏发生在两个正常心动周期之中， 不干扰正常的心动周期时称为间位性房性早搏。应与成对房性早搏鉴别：

    1.发生间位性房性早搏时，早搏冲动可传入窦房交界区使其产生不应期，致使房性早搏之后第一个窦性激动的窦房传导时间延长，结果使含有间位性房性早搏的前后两个窦性P波间期长于其他窦性PP间期， 间位性房性早搏之后的第2个窦性激动仍按时发放， 并有正常的窦房传导，因此， 间位性房性早搏之后的第1个窦性PP间期短于正常窦性PP间期，如果将包括房性早搏在内的PP间期与房性早搏之后的PP间期相加，则其时间总和与正常两个窦性PP间期接近或相等。

    2.两个房性早搏连续发生时， 其激动可传入窦房结并使之激动，窦房结在第2个房性早搏激动之后，可重新安排发放激动，故从第2 个房性早搏到下一个窦性P波的时间等于正常窦性PP间期加第2个房性激动逆行通过窦房交界区的时间，结果大大长于正常的窦性PP间期。

    下图中虽然不符合上面所说的PP间期改变，但窦性周期并没有发生改变，说明间位性房性早搏并没有侵及到窦房结，但是本图也不排除存在窦性回波。
 

    另外房性早搏还有一些相对较难的情况就是隐匿性房性早搏，可以表现为二联律、三联律 四联律等，多符合下列条件。

    1.隐匿性房早二联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到房早呈特殊分布规律，即显性房早之间的窦性心搏总是呈奇数1、3、5、7、9 等，符合公式2n―1的规律，称为隐匿性房早二联律。

    2.偶数变异型隐匿性房早二联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到2个相邻非插入型显性房早之间夹着的窦性心搏总是呈偶数2、 4、6、8、10 等，符合公式2n的规律，称为偶数变异型隐匿性房早二联律。

    3.隐匿性房早三联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到房早呈另一种特殊分布规律，即显性房早之间夹着的窦性心搏是呈偶数与奇数交替出现，即为2、5、8、11、14 等，符合公式3n―1的规律，称为隐匿性房早三联律。

    4.隐匿性房早四联律：当长时间心电图记录时，频发房早之间夹着的窦性心搏也为奇数，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n―1的规律，称为隐匿性房早四联律

    2.交界性早搏

    交界性早搏特点：

    1.1.提前的QRS波为室上性

    1.2.QRS波前有逆行P波，则P'-R<0.12秒

    QRS波后有逆行P波，则R-P'<0.20秒

    逆行P波可与QRS波重叠

    QRS波前有直立P‘波，P'-R<0.12秒，此为交界性早搏特殊类型

    1.3.代偿间歇多完全

    传统的心电图讲解中，常常把交界性早搏的类型分为以下三种，逆行P波在QRS波之前，之中，和之后，见下图的标注，
 

    交界性早搏在心电图中可出现的形态，我们通过下面的梯形图标注对其进行讲解，我们通过四根线分成三个层次，分别表示A-心房，AV-房室交界区，V-心室。交界性早搏属于异位起搏点，起搏点在AV的位置中，它可以上传心房也可以下传心室。根据传导的快慢和是否阻滞，把所产生的心电图形态在图中标示出来。
 

    图中所标示的意思

    窦性激动正常下传

    异位激动点在交界区，向上激动心房速度较快，向下激动心室较慢，产生的心电图QRS波前有逆行P波，RP'间期小于0.12秒.

    异位激动点在交界区，向上激动心房速度和向下激动心室的时间相同，产生的心电图QRS波中有逆行P波，但是逆行P波隐藏在高大的QRS波中。

    异位激动点在交界区，向上激动心房速度较慢，向下激动心室较快，产生的心电图QRS波后有逆行P波，RP'间期小于0.20秒.

    异位激动点在交界区，向上激动心房发生阻滞，向下可以激动心室，可以产生的心电图QRS波但不会有逆行P波。

    异位激动点在交界区，向下激动心室发生阻滞，向上可以激动心房，可以产生的心电图的逆行P波，但不会产生QRS波。

    异位激动点在交界区，向下激动心室发生阻滞，向上激动心房也发生阻滞，心电图中既看不到逆行P波，也不会看到QRS波，在心电图中只是一个等电位线。只是通过长时间描记心电图的分析可以推算出来的位置。

    逆行P波在QRS波前，说明起搏点位于交界区，上传速度快于下传速度
 

    提前的QRS波群后可见一个逆行P波，代偿间歇完全，考虑起搏点为交界区，下传速度快于上传速度，逆P在QRS波后，RP’小于0.20秒
 

    注意房性早搏与交界性早搏的鉴别：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性， 与QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R间期>0.12秒，代偿间歇不完全，而交界性早搏的P-R间期<0.12秒，代偿间歇完全。当房性早搏的P波与T波相重叠时，易误诊为未出现逆行性P波的交界性早搏，鉴别的要点在于识别T波中是否隐藏有异位P波，可通过对比同一导联上的T波的形态来判断。发生较晚的未出现逆行性P波的交界性早搏， 如QRS波恰好位于窦性P波之后，则可能误诊为房性早搏，但根据QRS波之前的P波系提前的窦性P波，P-R间期<0.12秒可与房性早搏鉴别。

    下图中提前的QRS波前也有逆行P波，但是P'R间期明显延长大于0.12秒,代偿间歇不完全，对于这种情况，考虑起源点为左房下部，向上除极心房后再沿房室交界区下传心室。诊断房性早搏更为合适。
 

    这两次激动前面和后面各有一处顿挫，按照窦性周期测量，应改为窦性P波存在的位置，从时间上看心房和心室没有下传关系，考虑起搏点在交界区，上传激动心房时遇到窦性P波发生干扰，向下激动心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。
 

    下图为间位**界性早搏，图中窦性周期没有发生改变，插入性的QRS波前也没有相关的P波。QRS波形态和正常下传的窦性激动一致。
 

    交界性早搏伴室内差传与室性早搏的鉴别：

    1.无逆行性P波而有伴有室内差传的交界性早搏很难与室性早搏鉴别， 如果逆行性P波位于差异传导的QRS波之后， 则易误诊为伴有逆行性传导的室性早搏，一般采取RP’间期小于0.16秒和只有畸形的QRS波之前出现逆行性P波， 且PR 间期<0.12秒，才能证实是伴有室内差传的交界性早搏。对于RP‘间期大于0.16秒以上或无逆行P’波和不能识别逆行p‘波的宽大畸形QRS波可以考虑室性早搏。

    2.交界性早搏伴室内差传时，因早搏提前的程度不同，差异传导的程度也不一样，在心电图上可以表现为某些QRS波的形态和时间接近正常，而另一些QRS波则呈明显畸形， 且畸形的QRS波多呈右束支阻滞图形，这些有助于交界性早搏伴室内差传的诊断。

    3.起源于室间膈的室性早搏，其QRS波可呈正常形态， 与交界性早搏难于鉴别，只有在主导心律伴有束支传导阻滞时才能推知室间膈早搏的存在，因为起源于束支传导阻滞下方室间膈早搏的形态，反较正常窦性心律时出现的室性早搏畸形为轻。

    下图中的QRS波与正常下传的QRS形态略有不同，其后有直立的窦性P波，考虑交界性早搏伴有室内差传。
 

    3.室性早搏

    室性早搏特点： 1.1.提前出现的宽大畸形QRS波>0.12秒

    1.2.其前无相关P波，其后偶有逆行P波

    1.3.代偿间歇完全

    1.4.多数主波与T波方向相反。

    室早很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰，室早后出现完全性代偿间歇，即包含室早在内的两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室早刚好插入两个窦性搏动之间，不产生室早后停顿，称为间位性室早。在间位性早搏中最常见到干扰性的PR间期延长，主要是因为室性早搏逆传心房过程中在房室交界区隐匿性的上传，没有夺获心房但是对下一次到来的窦性激动产生不完全性干扰造成的，如果产生完全性干扰，则形成完全代偿间歇的室性早搏。

    下图中间位性室早隐匿性上传干扰随后的PR间期明显延长，导致后面跟随的RR间期缩短，酷似提前出现，容易误诊为房性早搏
 

    间位性室性早搏和室性反复心搏极易混淆，应该注意观察室性早搏后的P波方向，室性反复心搏中P波应改为逆行P波，是因为室性早搏逆传心房所致，而间位性室性早搏的P波应改为窦性P波位置，PR间期多见延长，是因为室性早搏隐匿性室房上传不完全干扰所致。下图来自网络。
 

    室早的类型室早可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室早；三联律是每两个正常搏动后出现一个室早；如此类推。连续发生两个室早称成对室早。连续三个或以上室早称室性心动过速。同一导联内，室早形态相同者，为单形性室早；形态不同者称多形或多源性室早。

    下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照一个正常跟着一个异常出现，室性早搏二联律
 

    下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照两个正常跟着一个异常出现，室性早搏三联律
 

    有时候，间歇性预激综合征的心电图也容易和舒张晚期的室性早搏混淆，下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照两个正常跟着一个异常出现，室性早搏三联律，宽大QRS波形态和正常下传相似，起始部分宽大，很容易和间歇性预激综合征混淆，间歇性预激综合征QRS波群前可见缩短的PR间期，而室性早搏往往见不到窦性P波。
 

    室性并行心律，心室的异位起搏点***地规律发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：

    1. 配对间期不恒定，与室早的配对间期恒定不同；

    2. 长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动问期的整倍数；

    3. 当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介乎以上两种QRS波群形态之间。

    下图方框中是室性早搏，联律间期不等，圆圈中存在第三种QRS波形态，其前有窦性P波，但PR间期较短，考虑室性融合波，符合上述的三个方面的条件，诊断并行心律型室性早搏。
 

    室性早搏与心室夺获鉴别：在不完全性房室分离的心电图中，常出现心室夺获波，由于它具有提前出现的特点，且有时因心室仍处于相对不应期而使QRS波发生畸形，易误诊室性早搏，心室夺获时畸形的QRS波之前有窦性P波，QRS波形态及时间无改变或较轻，而室性早搏时其前无窦性P波，QRS波的形态及时间有改变，宽大畸形明显。心室夺获与窦性激动的联律间期不固定，无代偿间歇，而室性早搏与窦性激动的联律间期多固定，常有代偿间歇，且长于基本心动周期。

    根据室早的特点可分为以下种类：特宽型：QRS时限>0.16s.特矮型：QRS振幅≤10mm.特早型：RonT（收缩早期室性期前收缩）。特晚型：RonP（舒张晚期室性期前收缩）。特短型：联律间期<0.04s.特平型：QRS波顶峰呈水平或挫折。双向型；QRS波群正、负向交替出现。梗塞型：V4-6有异常Q.预警型：多形，多源，多类，连发，短阵室速。一致型：QRS波与ST-T方向一致。这些种类的室性早搏临床上危险程度较高，应该给予高度重视。

    窦性早搏

    在早搏中，还有一种窦性早搏，虽然起搏点仍然在窦房结，但是由于具备相同的联律间期，具备典型的等代偿间歇，所以把它归为早搏。

    窦性早搏特点

    1.1.提早的P波形态与窦P相同

    1.2.有固定的联律间期

    1.3.早搏后代偿间歇恰等于一个窦性周期

    1.4.可以偶发或频发，也可形成联律

    窦性早搏应注意与房性早搏相鉴别

    窦性早搏时P波只是提前出现，形态不变；而房性早搏时P波形态则与窦性P波不同，当起源于窦房结附近的房性早搏与窦性早搏则较难鉴别。

    P波形态相同，提前出现，可以考虑窦性早搏二联律，但很难与窦房阻滞3:2鉴别，下图来自《临床心电图详解和诊断》91页
 

    如果窦性早搏形成二联律时应注意与3:2窦房阻滞鉴别，窦性早搏之后的代偿间歇等于正常的窦性PP间期，文氏型的3:2窦房阻滞时，窦性冲动被阻滞引起的长PP间期短于正常的窦性PP间期的两倍，而莫氏型的3:2窦房阻滞时，窦性冲动被阻滞引起的长PP间期等于正常的窦性PP间期的两倍。如果窦性早搏二联律持续出现，则上述鉴别就较困难，应先用兴奋交感神经的方法使二联律消失，待出现连续窦性心律之后再进行鉴别。

    也有学者提出窦房交接性早搏，心电图特征是提早出现的P’波形态与窦性P波一致或略异，可呈现次等周期、等代偿间歇或不完全代偿间歇，P‘波下传的P'R间期正常或干扰性P'R间期延长，伴有或不有室内差传，联律间期多固定。此类早搏归为房性早搏也未尝不可。下图来自《临床心电图详解和诊断》92页