《伤寒论》死证诊断八法

    死证是各种疾病进程中出现的病情凶险重笃、濒临死亡、难以救治的证候的总称。张仲景在《伤寒论》中对死证的诊断论述有22条之多，其中太阳病3条，阳明病4条，少阴病 6条，厥阴病9条。其诊断方法严密精当，现归纳为八法，浅述如下。

    一、特异症状判断法  即以特定的重危证候为基础，以兼见的某一特异症状为指征诊断死证的方法。这些特异症状都是疾病已发展到极期出现正气散乱、阴竭阳脱、阴阳离块的重要指征。如太阳病137条既有“结胸证悉具”的急重危证，又兼见“烦躁”的特异症状； 172条既有胁下素有痞块已连在脐旁的脏结重证，又兼见“痛引少腹入阴筋”的特异症状。这些都是正气散乱难复的死证，二者在某些胸腹腔原发或继发性癌肿晚期较为常见。又如215条“直视谵语”的阳明里实热极危证，兼见“喘满”或“下利”的特异症状，为肺气上脱，阴液下脱的死证。这在某些急性热病的极期常可见到；另在肺性脑病呼吸衰竭时，也有直视谵语喘满的见症，多难以抢救。此外，2 96条少阴病阴寒独盛的吐利危证，兼见“烦躁四逆”；2 97条少阴病阴尽利止危证，兼见“头眩，时时自冒”；344条和345的厥阴病真寒假热厥利危证，分别兼见“躁不得卧”和“下利至甚，厥不止”等四个死证的诊断，也体现了这一方法。

    二、继发性症状判断法  即以某一病证发病后的日程为依据，以现在的继发性症状为指征诊断死证的方法。如299条少阴病。到六、七天时，又出现“息高”的继发症状，为肾气下绝，肺气上脱的死证。 300条为少阴病重症，已有阳气外亡、阴邪上逆的见症，再拖延到五、六天时，又出现“自利，复烦躁不得卧寐”的症状，是阴盛阳脱，正不胜邪的死症。346条为伤寒厥阴病六、七天时，原先不下利，此时反“发热而利”，而且“汗出不止”，为“有阴无阳”的死证。2 I 7条阳明腑证正虚邪实的死候诊断也属这一方法。本法与前法有相似之处其区别是本法有较明确的病程时日。

    三、误治后转归判断法  即根据某些急重病证因违犯治疗禁忌而误治后的转归趋势，以作出预后生死的诊断方法。如太阳病1 3 6条：“结胸证脉浮大者，不可下，下之则死。”本条主要指脉浮大无力者，是正气已虚，下之则正气不支，必虚脱而死；同时也告诫医者对脉浮大有力之表邪未罢者，当解表而不当下，否则表邪内陷，邪结更深，导致死证的发生。210条是阳明病硬满在心下而不在腹，又不疼痛，为胃气虚衰邪气上逆所致，忌攻下。若误用攻下法而见下利不止者，为脾胃受损，邪气内陷，胃气败绝，故成死证；若利能自止者，为胃气渐复，有向愈之机。3 47条厥阴病阴血亏虚的脉虚寒厥便燥证，忌用下法，若误用承气之类下之，必致虚脱而死。它如阳明病216条的死证诊断，也体现了这一方法。

    四、抢救性治疗后转归判断法  即根据对某一危重证采取抢救性治疗后的转归趋势，以确定死与不死的诊断方法。如3 1 5条少阴病“利不止，厥逆无脉，千呕烦者”，为阴液将脱于下、阳气将脱于上的危证，此时急投白通加猪胆汁汤予以抢救，意在温通阳气，引阳入阴，使阳气得以上行下济。但仍有两种转归：若服药后脉暴出者，是无根之阳暴露，为死证；脉微续者，是被郁之阳渐复，为向愈之兆。再如343条厥阴伤寒出现“脉微，手足厥冷，烦躁”的阳衰阴盛危候，此时用药物抢救恐缓不济急，所以急用灸法以散阴邪而复阳气。若灸后手足仍不温暖者，则为阳气巳绝的死证，反之可愈。又如3 61条厥阴病厥利无脉的危急证，急灸关元、气海等穴抢救。若灸后仍手足不温，脉不能还，且增加微喘的症状，则属虚阳上脱、肾气将绝的死证；反之，肢温脉还者为向愈之机。

    五、饮食状况判断法   即虚寒性下利等胃肠道疾病中若出现四肢厥冷等中阳衰微的危候时，则以其“反能进食”的特异表现诊断为“除中”的死证。如3 3 3条，伤寒厥阴病脉迟，六、七日，厥热下利往复出现，此本为脏寒阳虚，医者误认为是太少合病之热利而反与黄芩汤彻其热，使中阳更虚，腹中应冷，当不能食，今反能食，即为“除中”，属胃气败绝的死侯。332条虽非专论死证的条文，但其中也记述了伤寒厥利本不能食的中阳虚衰证，以“反能食”的特异见证为依据，诊断为胃气败绝的“除中”证，并可与面条食之，以便进一步确诊死与不死：若食后忽发暴热，稍停发热复去，即是阳气外浮，胃阳将绝的死证；若食后不发暴热，或仅有微热，即为胃气尚存，病有好转之机。

    六、脉象判断法   即以重危证的脉象为主要指征判断生死的诊断方法。如216条阳明病过汗误汗所致的亡阳谵语证，即是根据其脉象的短与不短来判断预后生死转归：脉短者是气血津液虚竭的死证；脉不短而自和者是阳生阴长，尚可救治。368条为伤寒下利重证，一天内下利十多次，正气本已大虚，脉当沉微弱，却反见实脉，为正虚邪实，胃阳绝而真脏脉见的死证。又361条“少阴负趺阳者为顺也”，这是在重危证中以脉象判断法诊断死证的重要方法之一。即病情危重手部无脉之时，则于足部太溪穴（足内踝后跟骨陷中动脉）诊少阴脉以候肾气，冲阳穴（足大趾次趾间上行五寸）诊趺阳脉以候胃气，若时有时无上下不相应，或趺阳脉弱干少阴脉，即为生机与胃气皆绝的死证。

    七、脉症合参法   即根据重危证中特异的脉象与特异的症状合参而确诊死证的方法。如298条少阴病四逆，恶寒身踡，本属阴寒极盛的危证，在此基础工又见“脉不至，不烦而躁”，脉症皆属阳气已绝，有阴无阳，故诊为死证。厥阴病3 6 7条是暴寒所中发生的下利危证，因津液骤然大泄，阳气外脱而见手足厥泠，脉一时隐伏不见，此时则根据24小时脉象的变化和手足是否转温的双项指标来判断生死，脉还手足转温者，为阳气自然恢复，主生；脉仍不见，手足仍不温者，为正气难复，阳气已脱，主死。

    八、多项指标综合判断法   即采取以上诊断方法中两种以上的指标综合判断生死的方法。如2 1 7条阳明腑实正虚死证的诊断就是继发性症状判断法与脉象判断法的结合：伤寒或吐或下后，病仍不解，津液受伤，以致五、六日至十余日不大便，并出现日晡时发潮热，“独语如见鬼状妙”，“目不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”等继发症状，以此为基础，再结合脉象判断主死：脉弦者为正气尚存，犹有生机；脉涩者为正虚邪实，施治无善策，故诊断为死证。它如216条之阳明谵语证，315条少阴病下利厥逆无脉证、3 43条寒厥阳衰阴盛证及3 47条阴血亏虚误下致死等证的诊断，均采用了该综合判断法。

    除以上判断死生之法外，《伤寒论》还十分注意体温，脉搏，呼吸，视觉反应和神志等生命体征的观察。其中记述体温观察的9条，主要了解手足的冷（厥逆）暖；脉搏观察静的12条，涉及浮大，短，自和，弦、涩、不至，微细沉、无脉、暴出、微续、迟，微、虚、脉绝、不还、还、反实等1 7种状态，脉搏部位除手寸口脉外，还有足部的少阴与趺阳脉；记述呼吸状态4条，有喘满、微喘、息高等状态；视觉反应3条，有直视与时时自冒的不同；神志观察的10条，有谵语、郑声、烦躁、躁烦、烦、不烦而躁、独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安等状态。这些观察方法不仅在当时已具有很高的水平，而且现在也有很高的实用价值。

    学习、研究《伤寒论》死证诊断方法的临床意义：一是有利于提高疑难危重病证的临床诊断技能；二是有利于掌握危重病证的预后转归，并及时采取相应的救治措施；三有利于医患双方把握了解危重病患的变化态势，防范医疗纠纷；四是有利于提高临床医生的群众信誉。尤其医生在单独应对病患遇到重危病证时，能根据这些诊断技能及时作出死与不死的判断，或自己因条件所限救治不了，对患者家人提供下一步处理救治的建议，如转诊、送急救中心或上级院等等，也是很有救治意义的。在民间，群众对一些对重危病证能判断生死即使救治不了的医生也是很信服的。

    尚须指出的是，《伤寒论》所诊断的“死证”也并非完全是必死之证，之所以写入书中，无疑对临床诊治和后来者都具有重要的警示性指导作用。再者，《伤寒论》毕竟是1700多年前的著作，这些死证在当时医疗条件下可能难以救治，但在当今，随着医学诊疗技术的不断发展，有些还是可以“起死回生”的。这是临床扩大应用时应该注意的问题。