化脓性关节炎中医诊疗技术

    化脓性细菌引起的关节内感染，称为化脓性关节炎。本病最常累及膝关节和髋关节，其次为肘、肩和踝关节。

    病因病理

    中医学认为该病总因人体正气不足，邪毒壅滞关节为患。邪毒来源大致概括为三个方面：

    正虚邪侵，感受暑湿邪毒：夏秋之交暑湿不从正化，客于营卫，阻于分肉，复加腠理不密，与气血搏结而流注于关节。

    余毒流注：疔、疮、疖、痈失于治疗或余毒未尽，或因挤压、碰撞，毒邪走散，流注于四肢关节所致。

    瘀血停滞，化热成毒：因积劳过度，肢体经络受损，或因跌扑闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。

    症状

    （1）浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润。关节腔内有浆液性渗出液，多呈淡黄色，液内有大量白细胞。这一阶段关节软骨尚未被破坏，若治疗得当，渗出液可被完全吸收，关节功能恢复正常。

    （2）浆液纤维蛋白渗出期：炎症继续发展，渗出液因含有细胞成分增多而变得量大、黏稠并浑浊。关节滑膜因炎症而出现水肿、通透性增高，大量血浆蛋白渗透进入关节腔，纤维蛋白附着于关节软骨表面而影响关节软骨的正常营养代谢，滑液内多数中性粒细胞释放大量溶酶体类物质使关节软骨遭受破坏，造成关节粘连而引起功能障碍。

    （3）脓性渗出期：渗出液转为脓性，内含大量细菌和脓细胞，呈黄白色。滑膜和关节软骨被破坏，关节活动出现严重障碍，甚至完全强直。

    治疗

    本病治疗原则：早期诊断，及时正确处理，尽量保留关节功能。根据不同病理阶段和患者体质状况，结合病因，有针对性地选方用药，内外同治，中西医结合。

    1.初期

    （1）内治法

    治法：清热解毒，利湿化瘀。

    方药：黄连解毒汤合五神汤，药用黄连9克，黄芩 6克，黄柏6克，栀子9克，茯苓12克，金银花15克，牛膝10克，车前子12克，紫花地丁15克。

    暑湿重者加佩兰、薏苡仁、六一散等；热毒余邪重者加生地黄、牡丹皮；蓄瘀化热者加桃仁、红花、丹参、三七等。

    可同时配合全身支持治疗及选用对致病菌敏感的抗生素，用药期限为体温恢复正常后继续使用2～3周。

    （2）外治法

    患肢制动：应用石膏、夹板或牵引于功能位制动，有助于减轻肌肉痉挛和疼痛，防止感染扩散，预防畸形和病理性脱位。

    局部敷药：选用金黄膏、玉露膏等。有助于缓解关节红肿热痛等。

    关节腔穿刺：病变关节积液肿胀，有波动时行关节腔穿刺，抽液后注入冰黄液或抗生素。每日或隔日一次。可以及时地冲洗出纤维蛋白及白细胞释出的溶酶体等有害物质，并局部注入抗生素增强关节抗感染作用。

    2.酿脓期

    （1）内治法

    治法：清热解毒、凉血利湿。

    方药：五味消毒饮合黄连解毒汤，药用金银花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克，黄连9克，黄芩6克，黄柏6克，栀子9克。

    湿热重者加薏苡仁、茯苓、泽泻、车前子；热毒内盛症见高热神昏，甚或谵妄属危候，上方加水牛角、生地黄、牡丹皮，配服安宫牛黄丸或紫雪丹等；若炽热伤阴气阴两伤，舌光红无苔者加生脉散。

    同时可配合使用抗生素，肌内注射与静脉滴注相结合。必要时适当输入全血，注意水电解质和酸碱平衡，全身中毒反应重出现休克表现者，按中毒性休克处理。

    （2）外治法

    关节腔穿刺镜检有脓细胞时可采用抗生素生理盐水持续冲洗；局部敷药与患肢制动方法同初期。

    3.溃脓期

    （1）内治法

    ①脓将溃未溃或初溃不畅

    治法：托里透脓。

    方药：托里消毒散，药用人参3克，川芎3克，白芍3克，生黄芪3克，当归3克，白术3克，茯苓3克，金银花3克，白芷1.5克，甘草1.5克，皂角刺1.5克，桔梗 1.5克。制成散剂冲服，或按病情酌定剂量，水煎服，每日一剂；或透脓散方，药用生黄芪12克，穿山甲片（炒）3克，川芎9克，当归6克，皂角刺5克。热毒盛者加连翘、蒲公英、败酱草等。

    ②溃后正虚

    治法：补益气血。

    方药：八珍汤，药用当归10克，川芎6克，熟地黄10克，白芍10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草5克，生姜3片，大枣两枚。或十全大补汤，药用人参、肉桂（去粗皮）、川芎、地黄（洗、酒蒸、焙）、茯苓（焙）、白术（焙）、炙甘草、黄芪、当归、白芍各等份。可配合适当输液、输血，增加营养摄入等，以提高抗病能力。

    （2）外治法

    局部外用五加皮、白芷、芒硝水煎湿敷，以促其局限或早日穿溃。收口期可外用生肌散等。引流不畅者可切开排脓。彻底冲洗关节腔，留置引流管，直至炎症被控制后拔出引流管。此期若关节粘连、强直不可避免，应使关节强直在功能位。

    4.恢复期及后遗症的处理

    经过积极正确的治疗，炎症消失病灶愈合，全身情况恢复良好，即应循序渐进地进行关节功能锻炼，可外用五加皮汤或海桐皮汤熏洗僵硬的关节；关节粘连周围软组织挛缩者，可进行理疗或手法按摩以改善局部血运并松解粘连。

    后遗症主要包括关节强直、病理性脱位和周围软组织瘢痕挛缩。遗留关节畸形与功能障碍，对于非功能位关节强直畸形，可选用关节成形术、关节融合术甚至关节置换术以矫正畸形，改善关节功能。此类手术宜严格掌握适应症，手术时机应在关节感染治愈一年以后进行，以免复发。（摘自《骨伤科疾病中西医诊疗技术》）