从肝论治胃病体会

    笔者在长期的临床实践中发现，大凡消化性溃疡、胃食管反流病，因七情失和，情志不畅所致者居多。病机多为肝气郁结，肝胃不和。病情反复发作，日久可导致脾胃虚弱，脾虚不能化湿，湿邪凝聚成痰，导致痰气交阻于咽喉或食管，形成胃食管反流病和“梅核气”。治疗这类疾病时，宜从肝而治，采用疏肝理气或清肝利胆为治疗大法，注意健脾和胃，化痰祛湿，调畅气机。

    曾治一位十二指肠球部溃疡、慢性胃炎并胃食管反流病人，治疗过程中从肝而治，主要抓住“气”、“痰”、“郁”几个病理特点，注重肝与脾胃的关系，验证了《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述。

    赖某某， 女，49岁，工人。初诊主诉：胃脘堵闷间作一年，饭后明显，无明显泛酸烧心，鼻流清涕，时有口苦，无口干，大便不成形。纳可，眠尚可。舌暗苔黄有齿痕，脉弱。诊断为十二指肠球部溃疡、慢性胃炎并胃食管反流。中医诊为胃痛（肝胃不和，肝胃郁热，脾虚肝郁）。患者为中年女性，平素易急躁易怒，致肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不和，胃失和降，故见胃脘堵闷，饭后明显；肝气郁久化热，肝与胆以膜相连，互为表里，胆热熏蒸，故见口苦；肝郁克脾，导致脾胃虚弱，故见大便不成形；舌暗苔黄有齿痕，脉弱，为肝胃郁热、脾胃虚弱之象。本病病位在胃，与肝胆有关，病性为本虚标实之证。治宜疏肝利胆，健脾和胃。以龙胆泻肝汤合逍遥散加减：醋柴胡10克，郁金20克，香附15克，茵陈30克，防风10克，酒白芍20克，炙甘草5克，丹参30克，黄芩炭10克，龙胆炭3克，茯苓20克，土白术20克，三七粉6克，焦三仙30克，炒建曲20克，生黄芪30克。7剂。二诊诉服药后胃脘堵闷减轻，守方不变，继服7剂。

    三诊时胃脘堵闷，胃胀不适，手足心热，无明显泛酸烧心，纳尚可，小便色黄，大便质粘。皮肤有湿疹，瘙痒。舌红苔白厚腻，脉弱。此因患者脾虚湿盛，郁阻中焦，痰湿化热，熏蒸肌肤，故皮肤出现湿疹，瘙痒；湿遏热郁，阻于少阳肝胆与三焦，三焦气机不畅，胆中之相火乃炽，故手足心热，小便色黄，大便质黏。少阳枢机不利，加上既往有肝胆郁热，中焦气机阻滞，故见胃脘堵闷，胃胀不适，舌红苔白厚腻。取蒿芩清胆汤加减清胆利湿，和胃化痰：陈皮10克，清半夏10克，茯苓20克，生甘草3克，黄芩10克，黄连6，炒栀子10克，藿香10克，佩兰10克，枳壳10克，厚朴10克，青蒿10克，地骨皮30克，白鲜皮20克，地肤子30克，炒建曲30克。7剂。

    四诊时诉，因食用滋腻之品后胃胀，时吐胃内容物，无恶心，烧心无反酸，嗳气，手足心热，多汗，时心烦。纳可，小便色黄。舌红苔黄，脉弦滑。此为患者食滋腻之品后导致原有的少阳湿热证加剧，中焦气机不畅，故症见胃胀，时吐胃内容物，嗳气；肝胆郁热，故手足心热，舌红苔黄，脉弦滑。故治以清肝利胆，和胃降逆，予柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤、左金丸加减：醋柴胡10克，郁金20克，香附15克，茵陈30克，炒栀子15克，酒白芍20克，金钱草30克，丹参30克，黄芩10克，黄连5克，旋覆花10克，生赭石30克，吴茱萸3克，浙贝母10克，海螵蛸30克，瓦楞子30克。

    五诊时因咽有异物感、食后加重等症，治宜行气散结，降逆化痰。用半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加减：法半夏10克，厚朴10克，紫苏子10克，茯苓20克，紫苏叶10克，黄连3克，土白术20克，旋覆花10克，生赭石10克，红景天20克，玫瑰花10克，煅蛤壳10克，煅海浮石10克。六诊诸症明显减轻，故用上方加减巩固疗效。

    该病案以胃中堵闷为主要临床表现。以疏肝和胃、清肝降逆为治疗原则，先给予龙胆泻肝汤合逍遥散加减，继而给予蒿芩清胆汤加减治疗。后因痰湿痹阻咽喉，给以半夏厚朴汤加减治疗，获得良好疗效。

    本病案体现了肝与胃的密切关系，一是从五行生克上讲，肝与胃是“所胜”“所不胜”关系；从位置讲，肝与胃同处中焦，互为毗邻，可以互相影响。三是肝主升发，胃主通降，在调理气机上，二者相互制约，相互为用，也体现了气与痰的密切关系，气滞可以导致水湿停聚，痰湿痹阻；同样，痰湿痹阻可以影响气机，继而致肝胆疏泄不利。本案病位在胃，与肝胆有关，病性为本虚标实。治以疏肝利胆，健脾和胃。以龙胆泻肝汤合逍遥散加减。二诊因患者病情好转，故守前方。三诊以后根据病情变化分别给予清胆利湿，和胃化痰及行气散结，降逆化痰等治疗。