心力衰竭临床用药分析

导读心力衰竭（简称心衰）是指不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。其病因可归纳为：①原发性心肌损害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病；②压力负荷过重如高血压、 主动脉

    心力衰竭（简称心衰）是指不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。其病因可归纳为：①原发性心肌损害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病；②压力负荷过重如高血压、 主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；③容量负荷过重，包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、贫血性心脏病、甲亢性心脏 病。临床上按起病的急缓分为急性心衰和慢性心衰，按心衰发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰。近年来随着心室舒张功能在心衰中的作用越来越受到重视，还 可将心衰分为收缩性心衰和舒张性心衰。将心脏病患者按心功能状况给以分级可大体上反应病情严重程度，目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级方案，根据患者自觉的活动能力划分为四级。I级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力），Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

    1 慢性心力衰竭：

    左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部闻及湿性啰音等。右心衰竭表现为腹胀、食欲不振、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大、水肿等。应根据具体病情，实施个体化综合治疗方案，包括去除或缓解基本病因，消除诱发因素。

    【处方1】

    依那普利 2.5mg，每日1次，口服。

    适应症：NYHA心功能I级慢性心力衰竭患者。

    分析：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、卡托普利等，目前已确定是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物。 ACEI用于心力衰竭时，其主要作用机制为：①抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），除对循环RAS的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更 重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用，②抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激肽可促进具有血管扩张作用的 前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。总之，通过ACEI除了发挥扩血管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代 偿性神经-体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。ACEI可用于治疗临床症 状严重程度不同的各类心力衰竭患者，包括无症状左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各种ACEI对心力衰竭患者的疗效相同。应用的基本原则是从很小剂量 起始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

    依那普利起始剂量2.5mg，每日1次，目标剂量为10mg，每日2次；卡托普利起始剂量6.25mg，每日3次，目 标剂量为25～50mg，每日3次。一般每隔3～7日剂量倍增1次。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACEI的良好治疗反应通常要到 1～2个月或更长时间才 显示出来，但即使症状改善并不明显，仍可降低疾病进展的危险性。撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。ACEI的不良反应有低血压、肾功能一过 性恶化、高血钾及干咳。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。无尿性肾功能衰竭、妊娠期妇女及对ACEI过敏者禁用本类药物。双侧肾动 脉狭窄、血肌酐水平明显升高（>225umol/L）高血钾（>5.5mmol/L）及低血压者亦不宜应用本类药物。

    长期应用依那普利治疗NYHA心功能I级患者，能防止心室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。

    【处方2】

    氯沙坦 50mg，每日1次，口服。

    适应症：NYHA心功能I级，不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

    分 析：血管紧张素H（Ang H）受体阻滞剂如氯沙坦、缬沙坦等可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang H和AngⅡ受体结合。Ang H受体阻滞剂治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACEI。未应用过ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用Ang H受体阻滞剂取代。可用于不能耐受ACEI不良反应（如咳嗽、血管性水肿）的心力衰竭患者。少数患者用药后可出现头痛、头晕、乏力等。妊娠期妇女及双侧肾 动脉狭窄者禁用。。

    长期应用氯沙坦治疗NYHA心功能I级患者，能防止心室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。

    【处方3】

    依那普利 10mg，每日1次，口服；

    氢氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；

    美托洛尔 6.25mg，每日2次，口服；

    小檗碱0.4g，每日3次，口服。

    适应症：NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者。

    分 析：利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。氢氯噻嗪为中效能利尿剂， 主要作用于远曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定， 亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACEI和β受 体阻滞剂联合应用。氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪每日25mg）逐渐加量，氢氯噻嗪每日 100mg已达最大效应。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液 体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反 应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和：增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和Ang 1I受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注 不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。氢氯噻嗪利尿排钠的同时，可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。并用ACEI和保钾利尿 剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。

    心力衰竭病理过程中，由于高水平儿茶酚胺对心肌β受体的持续性影响，导致心肌细胞β受体数目减少，此即β受体“下调”现象。β受体阻断剂的应用，保护心肌β受体免受儿茶酚胺的持续性兴奋，有利心肌β受体数目上调，进而恢复心脏对神经系统调节的正常反应功能。通过阻断β受体，有利遏制心力衰竭病理过程中高水平儿茶酚胺对β受体的持续兴奋，进而阻抑心肌细胞凋亡和心肌重构的病理过程。选择性β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β兼受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA,b功能1、Ⅲ级患者，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂，地高辛亦可应用。病情不稳定的或NYHA心功能IV级的心力衰竭患者，一般不用β受体阻滞剂。NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，需待病情稳定（4日内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。β受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。

    禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心律<60次／分）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。临床应用注意点：①需从极低剂量开始，如美托洛尔7.25mg，每日2次；比索洛尔1.25mg，每日1次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失；②起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量，如患者有体液不足，易产生低血压，如有液体潴留，则有增加心力衰竭恶化的危险；③达最大耐受量或目标剂量后长期维持，应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化；④必须监测以下情况，低血压：可将ACEI或扩血管剂减量或与β受体阻滞剂在每日不同时间应用，—般不将利尿剂减量；液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3～5日体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化，应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量；心动过缓和房室传导阻滞与β受体阻滞剂剂量大小成正比，如心律<55次/分，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量或停用。

    小檗碱为黄连根茎中所含的一种主要生物碱，属抗感染植物药，近年来发现小檗碱能使左室舒张压降低，外周阻力下降，心律减慢，心搏量增加，左室功能获得改善。治疗慢性心力衰竭有效率达70％。

    氢氯噻嗪可有效减轻肺循环和体循环淤血体征；依那普利能延缓心室重塑；美托洛尔能改善心脏舒缩功能，小檗碱改善左室功能。以上药物合用，能消除或缓解慢性心力衰竭的症状，提高运动耐力，改进生活质量，延缓心室重塑，降低病死率。
 

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    【处方4】

    依那普利 10mg，每日1次，口服；

    氯沙坦 50mg，每日1次，口服；

    氢氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；

    小檗碱 0.4g，每日3次，口服。

    适应症：NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者，对β受体阻滞剂有禁忌证时。

    分析：心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，可将ACEI和Ang 1受体阻滞剂（如氯沙坦）合用。

    【处方5】

    依那普利 lOmg，每天2次，口服；

    氢氯噻嗪 25mg，每天2次，口服；

    美托洛尔 6.2mg，每天2次，口服；

    芪苈强心胶囊4粒，每天3次，口服；

    适应症：NYHA心功能Ⅱ级，应用【处方3】治疗无效的慢性心力衰竭。

    分析：芪苈强心胶囊主要组成药物有黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花等。该药既有强心、利尿、扩血管作用，又能明显抑制神经内分泌系统激活，减少心室重构，体现中药复方多环节、多途径、多方位的治疗优势。用于治疗各种原因引起的慢性心力衰竭，可显著缓解慢性心力衰竭患者的临床症状；明显提高心衰患者射血分数，增强心脏的收缩功能，减轻心衰程度；有效控制心衰进展，提高心衰患者的生活质量，改善长期预后；有良好的安全性。

    芪苈强心胶囊与依那普利、氢氯噻嗪、美托洛尔联合应用，作用协同，能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能。

    【处方6】

    依那普利 10mg，每天2次，口服；

    呋塞米 20mg，每天1次，口服；

    美托洛尔 6.25mg，每天2次，口服；

    地高辛，0.25mg，每天1次，口服。

    适应症：NYHA心功能Ⅲ级慢性心力衰竭。

    分 析：呋塞米又名速尿，为高效能利尿药，主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部，利尿作用强大。有明显液体潴留的心力衰竭患者，特别当伴有肾功能受损时宜选用呋塞米。通常每天20mg开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。非甾体抗炎药吲哚美辛能抑制呋塞米的利钠作用，并促进呋塞米的致氮质血症倾向，应避免使用。呋塞米利尿排钠的同时，有可能导致血钾水平降低。应监测血钾，必要时可口服钾盐。呋塞米与螺内酯、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）合用可预防低血钾症。强心苷的增强心肌收缩性能的直接作用及调节交感神经系统功能、减慢心律的间接作用以及降低衰竭心脏氧耗量的综合效应，构成其治疗心力衰竭的药理学基础。地高辛目前应用最为广泛。不主张早期应用地高辛，不推荐应用于NYHA心功能I级患者。应与利尿药、ACEI、β受 体阻滞药联合应用。不能用于窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1天1次或隔天1次。强心苷的不良反应包括：①心脏反应：期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞；②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐及腹泻；③中枢神经系统反应：头痛、头晕、疲倦、嗜睡、视觉障碍、色觉障碍（黄视或绿视症）。低血钾、低血镁、心肌缺血、肾功能不全、老年人易促发强心苷毒性反应。维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用时，可使血清地高辛浓度增加，从而增加地高辛中毒的发生率，此时地高辛宜减量。地高辛安全、耐受性良好，不 良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。

    地高辛能增强心肌收缩力，与依那普利、呋塞米、美托洛尔联合应用，作用协同，能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能。

    【处方7】

    依那普利 lOmg，每天2次，口服；

    呋塞米 20mg，每天1次，口服；

    地高辛 0.25mg，每天1次，口服；

    螺内酯 20mg，每天1次，口服。

    适应症：NYHA心功能Ⅳ级慢性心力衰竭。

    分 析：充血性心力衰竭时血中醛固酮的浓度可增高达20倍以上，大量的醛固酮除了保钠排钾外，尚有明显的促生长作用，特别是促进成纤维细胞的增殖，刺激蛋白质与胶原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重构，加速心衰恶化。此外，他还可阻止心肌摄取去甲肾上腺素，使去甲肾上腺素游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常，增加心衰时室性心律失常和猝死的可能性。螺内酯又名安体舒通，是醛固酮的竞争性拮抗药。临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯可明显 降低充血性心力衰竭患者的病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。与ACEI合用可同时降低Ang 1I及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。

    螺内酯能阻断醛固酮的有害作用，地高辛、依那普利、呋塞米联合应用，作用协同，能有效治疗慢性心力衰竭。

    【处方8】

    5％葡萄糖注射液250ml，硝普钠 50mg，静脉滴注50～200ug/min。

    适应症：血压高或正常的难治性心力衰竭。

    分 析：硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，使心脏前、后负荷均减低。用于心力衰竭，能使衰竭的左心室排血量增加，心力衰竭症状得以缓解。最常见不良反应为低血压，治疗中应严密监测血压、心律；其他有恶心、呕吐、头痛、出汗等。溶液须临用前配制，并注意避光。开始剂量一般是25ug/min，逐渐增量，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg 为度。平均滴速50～200ug/min。用药不宜超过72小时，停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张药。孕妇禁用。肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。

    硝普钠可使难治性心力衰竭患者心脏功能、临床症状明显改善。

    【处方9】

    5％葡萄糖注射液250ml，多巴酚丁胺 250mg，静脉滴注每分钟2～5ug/kg。

    适应症：血压低的难治性心力衰竭。

    分析：多巴酚丁胺为选择性心脏β受体激动药，能增加心肌收缩力，增加心排血量，降低外周血管阻力，加快心律作用轻微。其改善左心室功能的作用优于多巴胺。对难治性心力衰竭可应用3～5天，不宜长期应用。不良反应有心悸、恶心、头痛、胸痛。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。用药期间应严密监测血压、心律。

    多巴酚丁胺短期应用有良好的血流动力学效应，治疗难治性心力衰竭有较好效果。
 

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    2 急性心力衰竭

    急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰竭较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现。急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。待急性症状缓解后，应对诱因及基本病因进行治疗。

    【处方1】

    5％葡萄糖注射液250ml，硝普钠 50mg，静脉滴注50～200ug／min；

    l0％葡萄糖注射液20ml，毛花苷C0.4mg，缓慢静脉注射；

    5％葡萄糖注射液50ml，氨茶碱0.25g，15～20分钟静脉注射；

    呋塞米40mg，静脉注射。

    适应症：高血压心脏病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、扩张型心肌病、心肌缺血及急性心肌炎所致的急性左心衰竭。

    分 析：毛花苷C又名西地兰，属于速效强心苷，具有正性肌力作用，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心排血量，降低心肌氧耗量，从而解除心衰的症状。毛花苷C为静脉注射用制剂，注射后l0分钟起效，l～2小时达高峰，首先可给0.4～0.6mg，2小时后可再给0.2一0.4mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢静 脉注射。适用于急性心力衰竭，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。强心苷临床有效剂量已达中毒量的60％，故较易发生不良反应。色觉障碍（黄视或绿视症）是强心苷中毒反应的先兆，胃肠道反应为最常见的早期中毒症状，最严重的不良反应是心脏反应，可出现各种心律失常。急性心肌梗死24小时内不宜用强心苷。禁与 钙注射液合用。

    毛花苷C增强心脏收缩力；硝普钠降低心脏前、后负荷而改善心功能；呋塞米除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解；氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力、扩血管、利尿作用。以上药物合用，能迅速缓解急性左心衰竭的症状。

    【处方2】

    10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油 10mg，静脉滴注l0～50ug／min；

    5％葡萄糖注射液50ml，氨茶碱0.25g，15～20分钟静脉注射；

    呋塞米40mg，静脉注射。

    适应症：二尖瓣或主动脉瓣狭窄所致的急性左心功能不全。

    分析：硝酸甘油是经典的 抗心绞痛药。基本药理作用是松弛血管平滑肌，能舒张全身静脉和动脉，但舒张毛细血管后静脉等容量血管远较舒张小动脉的作用为强。舒张血管的结果使血液贮积于静脉及下肢血管，使静脉回心血量减少，降低前负荷及心室充盈度与室壁肌张力。由于硝酸甘油舒张血管，使心脏负荷迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内径减小，外周血管阻力下降，使左心室功能改善，心肌耗氧量明显减少。患者对本药耐受量个体差异很大，可先以l0ug／min开始，然后每l0分钟增加 5～l0ug，起效后剂量渐减少。治疗中应严密监测血压、心律。硝酸甘油应用时发生的不良反应多尤其血管舒张作用所引起，如暂时性面颊部皮肤潮红、搏动性头痛、眼压升高。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。

    硝酸甘油、呋塞米和氨茶碱合用，可产生协同作用，能迅速缓解急性左心衰竭的症状。