大黄应用发微

    大黄性味苦寒，归胃、大肠、肝、脾经，具有攻积滞，清湿热，泻火，凉血祛瘀，解毒等功效。北京中医药大学姜良铎教授临床善用大黄，他认为，欲用好大黄，并非易事，又并非难事，只要勤求古训，博采众长，掌握大黄的炮制、煎煮、剂型、剂量、药物配伍、用药途径、适应症、禁忌证等，就能随心所欲，合理应用。笔者跟师学习之余，总结其应用大黄治疗疑难杂症及急危重症之经验如下。

    大黄临床功用：

    通腑泻热，醒脑开窍

    多用于急性中风，不论出血性或缺血性，亦不论中经络中脏腑，属实属虚，只要有大便秘结，舌苔黄厚，口气较重，就是大黄的应用指征，燥粪通下变为软便方可停用。多因平素饮食不节，过食膏粱厚味及烟酒，脾胃受戕，运化失司，痰浊毒热内生；若阳盛之体，痰瘀毒热互结，上扰清窍，痹阻脑脉而发病。痰阻中焦，清气不升，腑气不降，大便秘结，逆气上冲，上犯元神，故临床可见神昏或昏愦。用生大黄或以大黄为主，煎汤鼻饲，或浓煎保留灌肠，通下大便，清肠泄热，有利于直折痰瘀毒火下行，排除邪热及秽浊之物，减少毒素吸收，调整胃肠运动，改善血液循环，保护脑组织，以促进神志复苏，改善临床症状。

    病案举例

    王某，男，67岁，1987年2月21日。主因左侧偏瘫，语言謇涩2天而住院。2天前因过量饮酒而摔倒，即觉左半身麻木，遂左侧偏瘫，血压250/130mmHg，神志昏蒙，瞳孔等大，颈项无抵抗，病理反射可引出。眼底检查：双视神经乳头呈毛玻璃状，边缘模糊不清，动静脉均变细，比例约1:1，动脉呈铜丝状。头颅CT提示：右基底节部位有缺血样梗塞灶。并给予静脉点滴复方丹参注射液、维脑路通注射液；口服降压、降血脂、扩血管药。刻诊：症同上述，大便秘结，已4日未行，舌质暗红有瘀斑，苔黄厚，脉弦硬。证属肝风上扰，痰浊内蕴，脉络瘀阻。治宜平肝熄风，通腑化痰，醒脑开窍。处方：生大黄12克（后下），芒硝10克，桃仁10克，白芍20克，菊花12克，钩藤15克，生地30克，黄芩15克，怀牛膝30克，丹参20克，胆南星9克，栀子12克，石菖蒲9克，生石决明40克，生牡蛎30克。3剂，水煎服。

    二诊：上方服后，大便已通，血压降至140/100mmHg，左侧半身时有抽搐，口干欲饮，舌暗红，苔灰黑。此为阴虚阳盛，风火内炽。上方去石菖蒲，加玄参15克，续进7剂。

    三诊：服药后，大便日2次，神志转清，抽搐消失，纳谷已增。仍口干，苔灰黑，舌有裂痕，大黄改为9克。再进7剂。

    四诊：药后病情明显好转，家属搀扶能下床活动，纳增，舌红有裂痕，苔转黄，脉弦滑。上方去胆南星、栀子，生大黄改用6克，加何首乌20克，鸡血藤30克。共服30剂，已能自行活动，出院回家调养。

    凉血解毒，清心开窍

    毒热为阳邪，传变迅速，易耗气伤津，化火、生风、酿痰，以致阳明腑实证。大黄须用15~20克，并与芒硝同用，使燥屎下泻，主要是借助通便以泄热、凉血解毒，釜底抽薪，此谓“温病下不厌早”， 燥屎下则神志随之转清。

    病案举例

    兰某，男，23岁，1987年7月28日初诊。两周前自感神疲乏力，倦怠嗜睡，于7月20日下班途中突然昏倒，不省人事，急送附近诊所，经针刺人中苏醒，约持续40分钟之久。第二天出现神志恍惚，胡言乱语，二便失禁，即送某精神病医院，以精神分裂症收住院。给予大量镇静剂，2日后出现高热39℃，昏迷不省，四肢抽搐。诊断为病毒性脑炎，转院治疗。刻诊：高热神昏，肌肤灼热，四肢抽搐，喉中痰鸣，小便失禁，大便4日未行，舌偏红，苔黄厚，脉滑数。证属温毒之邪，久蕴于内，烁津为痰，痰热毒邪交阻，上攻于心，蒙闭清窍。治宜泻热解毒，凉血清心，豁痰开窍。处方：生大黄10克（后下），枳实10克，法半夏6克，陈皮6克，茯苓10克，竹茹10克，僵蚕10克，全蝎6克，郁金10克，菖蒲12克，远志10克，甘草6克。3剂，水煎服。

    二诊：泻下大便黏腻臭秽，神志渐清，仍烦躁不安，四肢间有抽搐。续进上方加龙胆草10克，桑白皮12克，瓜蒌皮15克。7剂，水煎服。

    三诊：神志转清，抽搐已止，唯有低热，纳差，头昏，便结，舌红，苔薄黄。改用育阴温阳之法。处方：麦门冬15克，台党参12克，五味子10克，熟地黄20克，制附子4.5克，白术10克，川牛膝15克。服28剂痊愈出院。

    清肠泄热，化痰利水

    慢性肺源性心脏病（简称肺心病），肺肾阴虚，痰热壅肺，肺失宣降，而致咳喘心悸者。心肺俱虚，且挟痰热，虚实夹杂，治宜扶正祛邪，强心利尿，清肠泄肺，以降痰浊。

    病案举例

    冯某，男，63岁。主因咳嗽气喘半年余，1月来不能平卧。于1987年3月7日收住院。有咳喘病史30余年，近10年来咳喘胸闷加剧，每遇冬春季节则反复发作，曾多次住院治疗。诊断：①慢支继发感染；②肺气肿；③肺心病，心衰。刻诊：咳喘倚息，胸闷气短，痰多黄稠，不易咳出，口干便秘，舌青紫有瘀斑，苔黄厚腻，脉结代。证属肠热逆传，肺失肃降，心气亏虚，血络瘀阻。治宜清肠泄肺，豁痰平喘，益气化瘀。处方：党参20克，北沙参15克，五味子10克，麦冬15克，川贝母10克，生大黄10克（后下），胆南星9克，远志10克，黄芩12克，丹参20克，地龙10克。3剂，水煎服。

    二诊：大便已通，仍胸闷气短，声音嘶哑，上方去远志加竹茹10克。3剂，水煎服。

    三诊：胸闷气短，声音嘶哑均好转，结代脉消失。仍低热，心烦口干，纳谷已增，苔黄腻，脉弦滑。上方去党参、五味子加紫菀15克。6剂，水煎服。

    四诊：热退，咳喘胸闷明显好转。续上法加减再服15剂，诸症基本消失，出院门诊调治。

    不同法炮制大黄功用不同

    以上是生大黄在临床的应用，但须知不同方法炮制的大黄有不同的功用。生大黄以攻积导滞，泻火解毒效好，临床多用于毒热便秘、火毒伤络（吐血、衄血）、眼目赤肿、口舌生疮及热毒痈疽等，也可外用（磨汁研粉）调敷疮疡肿毒；熟大黄泻下力逊，清热化湿力强，多用于湿热内阻之黄疸、淋证及湿热引起的痞满之证；酒大黄长于活血行瘀，适用于跌打损伤、瘀血腹痛、肠痈等；大黄炭偏于收敛止血，止泻之作用；醋大黄可泻血分实热，多与活血调经药配伍用以治疗实热壅于血分而致经闭、痛经及产后腹痛等症。

    煎煮法及用量

    徐灵胎在《医学源流论》中指出：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”徐氏之论述充分说明煎药法的重要性。大黄的煎煮法，姜良铎多宗医圣张仲景之法，如大陷胸汤中大黄先煎，以治疗血热互结的大结胸证；大承气汤中的大黄后下，用作攻下实热，荡胃肠燥结；大黄附子汤中的大黄与他药同煎，用于治疗寒实内结，阳气不足的邪实正虚证。大黄在汤剂中易于吸收，发挥药效较迅速；而丸药吸收缓慢，但药效持久。

    大黄大剂量以攻为主，小剂量以“补”为主；由实致虚者用量宜大，由虚致实者用量宜小。如大黄小剂量（0.6～1.5克）有健胃助消化的作用；中等剂量（1～2克大黄粉冲服或6～12克煎服）有缓泻，逐瘀之功效；大剂量（15～30克）通下攻逐之力更强。张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者……盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。”

    驳大黄“苦寒败胃”说

    大黄苦寒为下法中要药，但古人有“苦寒败胃”之说，所以“闻大黄、巴豆则畏，见黄芪、人参则喜”。姜良铎指出：“作为临床医生，要遵古而不泥古，余数十年临床，每每用大黄治疗疑难重症，持续用大黄越月者，病例甚多，非但未见久服败胃者，却见患者食量增加，胃口大开。”并总结经验有三：一是阳明热证时，且长服无妨；二是慢性病虚中夹实，设欲久服，应小剂量开始（一般为5克左右），或根据证情递减其量，或作丸剂缓图其功；三是治病求本，灵活配伍，调理脾胃，攻补兼施，则至稳至当。