脾损伤行脾保留手术的可行性分析

导读脾脏损伤外科治疗的现代观是要求在保命第一，保脾第二的原则下，尽量保留脾脏或脾组织。我院对1998年1月一2008年2月59例脾损伤患者行脾保留手术治疗现报告如下。 1 临床资料 本组共59例，男性38例，女性21例；年龄7~69岁，平均岁。损伤原因：外伤性损伤53例

    脾脏损伤外科治疗的现代观是要求在“保命第一，保脾第二”的原则下，尽量保留脾脏或脾组织。我院对1998年1月一2008年2月59例脾损伤患者行脾保留手术治疗‘现报告如下。

    1  临床资料

    本组共59例，男性38例，女性21例；年龄7~69岁，平均岁。损伤原因：外伤性损伤53例，其中车祸伤28例，高处坠落伤10例，跌倒5例，打击伤7例，刀刺伤3例，医源性损伤5例，自发性脾破裂1例。据第六届全国外科学术研讨会脾脏损伤分级标准，I级22例，II级14例，Ⅲ级20例，IV级3例。其中合并休克12例，多脏器损伤5例，伴发肋骨骨折、四肢骨折15例，空腔脏器穿孔3例。

    2  手术方式

    59例均在保证血流动力学稳定的基础上行脾保留手术，其中单纯粘合剂止血8例（I级），单纯缝合修补7例（I/II级），单纯缝合修补+粘合胶止血管，可疑血运障碍肠管外置，并空肠双腔造瘘。术后均给予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素钠行抗凝治疗。其余10例无明显腹膜炎体征，行抗凝溶栓祛聚治疗。常用的药物有：（1）肝素，成人50~60mg静脉注射，或6~8h静脉滴注1次；（2）克赛（低分子肝素钠）1mg/kg,每12h皮下给药；（3）低分子右旋糖酐500?1000mL静脉滴注，1次/d;（4）尿激酶（1万～2万）U静脉注射或静脉滴注，2次/d;（5）潘生丁200~400mg静脉滴注，1次/d;（6）罂粟碱30mg肌注，6h1次（控制动脉痉挛）。抗凝剂与纤溶剂分别联合应用7~10d,待胃肠功能恢复能进食后改用口服双香豆素类药物，如：苯丙酮香豆素钠以及肠溶阿司匹林片、潘生丁等，维持用药3~6个月，巩固疗效，防止复发，抗凝过程中监测凝血时间，使APTT维持在正常的1.5~2.5倍。

    3  结果

    本组20例中18例治愈。死亡2例，1例术后发生肠瘘、短肠综合症、伤口感染及肺感染，1例术后发生下肢深静脉血栓形成、上肢腋静脉血栓形成、伤口感染及肠系膜上静脉血栓再形成。4讨论SMVT多亚急性起病，临床表现不典型。腹痛可为阵发性或持续性，可有腹胀、呕吐、便血等症状，但腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛较轻，临床症状和体征缺乏特异性。实验室检查多有外周血白细胞升高，D-二聚体升高。本组有17例白细胞计数升高，11例D-二聚体升高。术前诊断较为困难，常在发展至肠坏死，出现腹膜炎体征，进行剖腹探查手术时才确诊。

    我们认为，凡急性腹痛、呕吐、腹胀而腹部查体与症状不符，或出现便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液体，特别是对于白细胞计数升高明显（>20X109/L）或伴有肝硬化门脉高压症、糖尿病、高血压、手术史等，应考虑本病的可能。如病情允许，可进一步行B超、CT血管造影检查。现已证实，对比加强CT扫描，可作为诊断静脉性肠系膜梗死有价值的无损伤性检查方法，可代替动脉造影。CT显示肠系膜上静脉干致密度增高伴有腹水，肠壁增厚，位于空肠、回肠段的环状襞组成静脉性肠系膜梗死的典型三联征。本组治疗前诊断明确者12例，其中9例为CT确诊，其余8例术前诊断失误与未行CT检查有关，B超也可以作为本病的检查手段，但其敏感性不如CT高，本组B超检出率：36.36%（4/11）。CT和彩色多普勒联合应用，可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内血栓。血管造影的阳性率可达74%~77%,主要用于慢性门静脉阻塞的诊断，急诊患者木宜常规应用。

    由于早期诊断困难，大都已造成肠壁出血性梗死，故肠切除仍是目前挽救生命最有效的疗法。文献报告，SMVT行肠切除术后复发率为~30%，肠切除术后复发时间最短对h,最长40d，平均11d，而且60%的复发灶在吻合口处，说明第1次肠切除不足。手术治愈率50%~80%，药物治疗病死率92％~100%。我们体会，肠管切除范围应以切缘上下端有活跃的新鲜出血为准，并同时尽可能保留有生机的肠管。有文献报道，采用多普勒检查、同位素扫描、荧光素显影及Typanblue染色等方法，对判断肠管活力更优。本组有1例术后发生肠瘘，二次开腹探查’见原吻合口处已坏死，相关系膜静脉内可见血栓形成，可能与术中肠管切除不够，术中未见切缘上下端有明显活跃的新鲜出血，或术后肠系膜静脉血栓继续发展或再发有关。值得提出的是，本组手术病例中有2例行I期造瘘，II期还纳，术后均无明显并发症。笔者认为，I期造瘘既缩短了患者经受的手术时间，又降低了术后发生吻合口瘘、腹腔感染的几率，并且能通过造瘘口观察切缘肠管活力，指导进一步治疗，提高了本病的治愈率、存活率。行I期肠吻合增加了吻合口瘘、腹腔感染的几率及死亡率，因此I期造瘘、II期还纳术可以作为SMVT手术的一种尝试。

    由于急性SMVT患者多伴有高凝状态，肠系膜静脉主干及分支内有广泛的血栓，因此术后血栓复发率极高，也是治疗失败的主要原因。术后抗凝治疗在急性SMVT的治疗上起着重要作用，Abdu等回顾了374例SMVT治疗的经验，术后使用抗凝剂者血栓复发仅14%，未使用抗凝剂者血栓复发占，并且59%死亡。本组10例手术病例术后均采用抗凝治疗，并严密监测出血时间，使APTT维持在正常范围的1.5~2.5倍，有2例复发。对早期无肠坏死、穿孔及腹膜炎体征的患者，应在影像学的监测下行溶栓治疗，并严密监测出血时间，本组10例药物治疗均获得治愈。
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    急性SMVT临床较为少见，应提高对本病的认识。临床症状与体征不符是其特点，本病治疗的关键还在于早期诊断、早期抗凝、早期溶栓。笔者认为，对于需要手术的患者应行I期造瘘，Ⅱ期还纳，既降低了术后并发症的发生率，又提高了本病的治愈率及存活率。

    15例（I/Ⅱ级），脾部分切除6例（2/3级），脾破裂大网膜捆扎+脾动脉结扎10例（2/3级），原位保留脾蒂+后腹膜自体脾移植2例（4级），脾切除+自体脾组织移植1例（4级），DSA（数字减影法造影）下行脾动脉栓塞术（其中部分脾栓塞术PSE7例，脾动脉主干栓塞SAE3例）10例（1/2/3级）。3结果本组59例手术均获成功。术后出现脾热（38.0-39.0度）5例，脾脓肿1例，膈下感染伴膈下脓肿3例。经加强抗感染或B超定位下脓肿穿刺引流术后治愈。3个月后兄例复査CT或B超，脾脏生长良好，3例行脾移植术后于第3-6个月“mTc予热变性自体红细胞脾显像（99mTcDRBC）扫描，清晰显示自体脾组织显影，证明脾组织存活。术后6个月全组复查测定淋巴细胞计数以及血清吞噬刺激肽（Tuftsin）水平，IgM、C3、C4等免疫指标，均处于正常范围。4讨论近20年来借助解剖学、免疫学、病理学、生理学、分子生物学等相关学科的发展，对脾脏功能进行了深入的研究，并且取得了长足进步。研究显示，脾脏所具有的多种免疫细胞及免疫因子间相互作用，相互制约，既可以通过吞噬作用完成机体非特异性免疫功能，又可以通过T细胞、B细胞介导的细胞免疫和体液免疫发挥特异性免疫功能。据文献报道，脾切除术后凶险性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection,0PSI）发生率为1%~2.4%脾切除术后肺炎球菌导致感染中毒性休克中，50%患者病情迅速发展并可导致死亡。而更多病人（5%~表现为抗感染能力显著下降，易并发上呼吸道感染、术后发热、切口感染、愈合不良、膈下脓肿等等。我院行脾切除术后脾热发生率明显高于本组（8.5%）。同时脾脏具有抗肿瘤功能，临床发现脾脏不仅自身很少发生原发性恶性肿瘤，且少有转移瘤出现。Tuftsin（血清吞噬刺激肽）是一种促进吞噬作用，具有生物活性的肽激素，能增强巨嗜细胞、多形核白细胞的吞噬和胞饮功能，仅产生于脾脏，是脾脏免疫器官的重要产物，是脾脏抗肿瘤的物质代表，因此临床上常把其作为脾功能和脾脏外科手术疗效的特异性指标。张俊峰等报道，脾切除术后Tuftsin水平明显降低，术后免疫功能下降。本组术后Tufein、IgM、C3、C4水平均在正常范围，表明脾保留术后对保留脾脏免疫功能有重要价值。脾脏还兼具内分泌功能，是机体”免疫一神经一内分泌“调节系统重要组成部分。脾脏有造血、储血、滤血的功能。”血脾屏障“使脾脏成为体内主要滤血器官。此外对肝脏、肠道的多种生理功能亦起着重要的调节作用；同种异体脾移植可以治疗血友病甲等。总之，从起初的”脾脏无用论“，到对脾脏功能的逐步认识。不难想象，人体缺失脾脏这一进化过程中保留下来的神圣器官所带来的一系列不良后果。

    脾损伤患者行脾保留手术应遵循以下原则：

    先保命后保脾是基本原则；年龄越小越优先选择脾保留手术；根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；联合应用几种术式更为安全实际；保脾手术后要注意严密观察和随访病人；遇老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免意外，可考虑行脾切除术；对血流动力学稳定或伴轻中度失血性休克，经补液输血后血压迅速改善且维持稳定无继续失血表现者，可予非手术治疗的同时行PSE/SAE，严密监护；患者及家属对脾保留手术及操作风险知情同意。

    脾脏自身的解剖学特点为脾保留手术提供解剖学依据。

    脾脏动、静脉于脾门处（约80%）分上下两支脾叶血管（第一级分支），约〗6%分为三支。第二级分支称脾段动脉（供应脾段血供），第三级分支称亚段动脉。实验研究发现，脾段之间相邻段间吻合支较少，而脾叶之间吻合支则更少，几乎成”无血管区“。基于上述解剖学事实，根据血管分布情况，使脾叶、脾段血管分离结扎切除成为可能，可以成功实施脾部分切除术。本组行脾部分切除术6例，说明其可行性。脾脏具有双重循环通路，脾动脉及其周围丰富的侧支血管如胃短支、胃网膜左血管、脾肾韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带等，构成脾脏密集的循环网。脾动脉主干结扎可使脾脏血流减少50%~70%，但侧支循环网足以保证脾脏的灌注。行脾动脉结扎术治疗脾破裂，不仅能降低脾脏动脉的压力迅速控制出血，而且不至于脾脏缺血坏死。本组行脾动脉结扎术10例，主干结扎前均行试阻断，证实脾脏无明显缺血样改变后予确实结扎，同时保留其侧支循环网，术后均未出现脾缺血坏死灶及脾梗死病理学改变。说明脾损伤行脾动脉主干结扎不至于引起脾脏缺血坏死，且效果确切可行。笔者体会，行脾动脉结扎术应远离脾门（约3.0cm），于胃网膜左血管远端（尽量保留侧支循环网，防止脾脏缺血坏死）、胰腺上缘找到脾动脉主干，然后切开动脉鞘，再游离脾动脉，目的是容易游离分离脾动静脉且不易伤及脾静脉，同时尽量避免损伤脾脏周围侧支循环网。脾脏从脏面到膈面可分为脾门区、中央区、周围区。根据上述分区特点，我们对周围区（浅表伤实1.0cm深）出血以电凝或（及）凝血胶止血，中央区出血予电凝、结扎夹钳夹、结扎止血处理，脾门区出血均采用结扎处理，止血疗效确切，可靠安全。其次，脾脏其自身自凝能力强（脾内血小板含量占全身的1/3），易止血，组织易生长，便于行脾移植，其组织韧性（内富含纤维结締组织），便于缝扎等特点为脾保留手术及操作的实施提供了理论依据。现代医疗技术飞速发展及医疗器械及医疗合成材料推陈出新，保障了脾保留手术及操作更加安全有效的实施，如DSA下脾栓塞术、腹腔镜下探查及手术（1/2级）以及超声刀、生物蛋白胶、福爱乐胶、止血纱布等，均可用于相应的脾损伤，使脾保留手术及操作成为可能。其中本组中10例予DSA下行脾栓塞术（PSE7例SAE3例），患者均保证在血流动力学稳定基础上采用ildinger方法，予cordis-LH导管经右股动脉穿刺选择性进入脾动脉及其分支后注入造影剂，行数字减影法造影检查，观察有无脾动脉截断、灶状染色及出血征象。若发现有造影剂外溢（出血量>0.5ml/min）及弥散，是出血的直接征象，也是最可靠的诊断依据。予明胶海绵揉成圆柱状（约1mmxlmmx5mm）予注射器分次注入相应脾动脉主干3例（SAE）、脾叶动脉4例（PSE）、脾段动脉3例（PSE），完成后重复造影见造影剂滞留或流速减慢，表明出血灶被闭塞，活动性出血停止，即停止栓塞。术后禁食、抗感染、止血、补液处理，密切观察。其中2例（SAE）术后出现发热及左上腹痛痛症状，余恢复良好。笔者认为，行PSE/SAE可暂时阻断脾脏破裂口，阻断活动性出血同时便于创口愈合生长，从而控制出血抢救生命。随时间推移，明胶海绵被吸收后血管可再通，防止脾脏部分因被阻塞后引起永久性脾梗死。我们提倡闭合性脾损伤行栓塞治疗尽量采用PSE,不仅可以取得SAE止血效果，而且最大限度保留了脾脏血供，防止脾脏的再次损伤，减少了全脾梗死可能，亦减少了并发症发生率。DSA下脾动脉造影结合术前CT,能更好地对脾损伤做出较为准确而全面的评估，以便PSE更好地实施，从而提高手术成功率。

    在遵循”抢救生命第一，保留脾脏第二“金标准下，根据脾损伤程度、范围及患者年龄，在条件允许下，对不同程度脾损伤采取相应的脾保留手术是安全可行的，符合脾损伤治疗的现代观。

作者：岑峰，严强，倪俊，张国雷