开放性骨折的早期处理

    随着形势的发展，交通和工伤事故越来越多，导致开放性骨折患者增加迅速。若早期处理方法不当容易造成严重后果。2006年10月~2008年7月期间，笔者共收治各种开放性骨折共110例。现总结如下：

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组110例，男88例，女22例：年龄11~72岁；开放性骨折按创口大小、软组织损伤的轻重、污染程度和骨折端外露情况的三度分法，共中Ⅰ度开放性骨折44例，Ⅱ度开放性骨折38例，Ⅲ度开放性骨折28例，就诊距受伤时间0.5~9小时。

    1.2 治疗方法

    本组全部病例均行彻底清创，绝大部分伤口行闭合术，骨折固定按伤口受伤时间、创口大小、软组织损伤轻重、污染程度及骨折情况等综合分析，原则上对可用外固定达到治疗目的者采用外固定。对外固定难以达到治疗效果，受伤时间短（伤后6小时内）者施行清创术，伤口污染轻，软组织损伤轻者，可采用髓内钉或其它材料作内固定；对受伤时间长，伤口污染重，软组织操作严重者，采用外固定器，或暂作骨折牵引，待创口控制感染或愈合后再行骨折内固定。常规使用有效抗生素及对症治疗。

    1.3 治疗结果

    本组110例，Ⅰ度开放性骨折38例，伤口均甲级愈合；Ⅱ度幵放性骨折38例，伤口甲级愈合34例，乙级愈合4例；Ⅲ度开放性骨折28例，伤口甲级愈合21例，乙级愈合6例，丙级愈合1例。骨折按对位对线，以及骨痂生长愈合情况综合评定，良好90例，尚可16例，差4例。

    2 讨论

    开放性骨折按其损伤程度可分为：①轻度开放性骨折；骨折端外露，创口较大，污染轻微，软组织挫伤轻。②中度开放性骨折：骨折端外露，创口较大，污染明显，软组织损伤较重。③重度幵放性骨折：骨折端粉碎、裸露，有的骨块脱落缺损，创口大，软组织损伤严重，也有的合并神经、血管损伤。合理的处理开放性骨折，可以防止感染，缩短治疗时间，最大可能的恢复肢体功能。

    开放性骨折由于骨折端与外界相通，易被病菌侵袭，再加上软组织损伤，出血坏死，而导致深部感染的发生，出现骨髓炎，败血症，甚至患肢坏疽。因此，检查伤情要彻底，伤口充分显露，高度重视清创、护创问题，尽量使开放伤口变为闭合伤口，切断感染途径，以利组织修复。

    首先用无菌纱布覆盖伤口，再用汽乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。生理盐水冲洗伤口可见的异物，坏死组织。最后用双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，抗生素溶液如庆大霉素混合生理盐水冲洗伤口，以无菌纱布试干。常规消毒皮肤，铺巾、清创。按顺序由污染部位到清洁部位，由浅到深层，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。凡与骨膜相连的骨片予保留，对无骨膜相连的较大骨片，也不去除，应经清创后复回原位。扩创要彻底，不彻底、坏死组织残留将成为感染源，并严格遵守无菌操作将是骨折内外固定成功的保证，最后根据具体情况决定骨折内固定及Ⅰ期缝合创面。彻底清创是伤口愈合，避免感染的关键因素。一般新鲜伤口均可在彻底清创后行适当内固定，而有明显感染表现，或伤口时间过长应先积极换药，控制感染后再行内固定治疗。在彻底清创后再用抗生素只作为预防感染的措施。

    处理开放性骨折首先是清创，伤后早期（8小时以内）的新鲜开放性骨折伤口，应尽快施行清创术，彻底清除污染创面的失活组织和异物，闭合创口可以防止伤口发生感染。因此，必须努力争取在6~8小时之内施行清创闭合术。缝合时也要注意伤口有否张力，皮肤缺损较小，缝合时无张力可直接缝合。Ⅰ期闭合创口必须在无张力情况下进行，绝对不可勉强直接缝合。否则创口内部张力增大，血液供应受到影响，造成皮肤边缘及深部组织缺血性坏死，使发生感染的危险性增加。对开放性骨折要求尽快妥善有效的骨折固定，尽量减少对组织再损伤，简单的外固定能达到有效治疗目的者采用外固定，内固定由于操作复杂，可能会增加感染的机会，但内固定比较牢固可靠，要根据伤口情况慎重使用。外固定器对开放性骨折固定具有独特效果，方法简便，固定可靠，便于创面处理，且有利于功能锻炼，对各类开放性骨折均较适合。

作者：满 达