完全胸腔镜下心脏手术

    自上世纪80年代开始，腔镜技术开始在外科领域逐渐普及，并逐步扩展到了心脏手术领域，燕达国际医院心脏中心张凯博士报告了该领域的现状。

    心脏外科发展的一个基本趋势是：一方面重症患者日益增多、手术日益复杂，同时另一方面微创术式不断涌现。微创心脏外科主要有两个含义：其一是非体外循环，避免体外循环对患者的损伤；其二是小切口、避免劈开胸骨或横断肋骨、避免使用切口撑开器，这包括正中小切口、侧切口、胸腔镜辅助心脏手术、以及完全胸腔镜下心脏手术。完全胸腔镜下心脏手术是指，外科医生通过胸壁打孔放入特制的手术器械，完全在镜下视野完成心脏手术，不劈开胸骨、没有额外的切口、不使用切口撑开器，如需要心内操作，则依靠股动、静脉插管进行体外循环。要完成这种手术，必须具备以下条件：1）胸腔镜系统，包括冷光源、光纤、*、显示器、30度或45度腔镜，提供手术视野；2）特制旳长杆状镜下手术器械 ； 3）体外循环系统，包括双极股静脉插管、股动脉插管、加长停搏液灌注针头，提供无血的手术视野。

    张凯博士进一步阐述了完全胸腔镜下心脏手术的要点：在麻醉方面，可以根据患者年龄、体重、 病情，选择双腔气管插管或单腔气管插管；因为需要通过一侧胸腔操作，所以前者在体外循环前或停机后给予对侧单肺通气，后者需要麻醉医生在此期间给予小潮气量高频通气。体外循环方面，如需要体外循环，则根据患者体重选择合适的股动、静脉插管，常规经右侧股动、静脉置入，使用股静脉双极插管，端孔位于上腔静脉、侧孔位于下腔静脉，如需切开右房则阻断上下腔静脉， 主动脉根部缝停搏液灌注针头荷包，阻断升主动脉后灌停搏液，心脏停跳。根据具体的术式选择相应的手术入路，常见的有右侧胸壁三孔进行经右房/左房手术，左侧胸壁三孔获取左侧乳内动脉等。作为一种新的术式，围手术期可能出现的主要问题有：术中改变手术切口，如改为侧切口、正中切口；体外循环与手术时间的延长，但均在安全范围以内。为了尽量避免以上问题必须严格选择手术患者：首先术前诊断必须非常明确， 避免术中发现意外情况；其次由于股动、静脉插管直径，以及患者胸腔大小的限制，患者体重需要在15公斤以上（基本上是3岁以上的患者）；最后对于合并有肺部疾病的患者，需仔细评估肺功能、以及胸腔粘连情况。

    张凯博士最后总结了目前可以在完全胸腔镜下完成的心脏手术主要有：房间隔缺损修补术、 膜部室间隔缺损修补术、部分心内膜垫缺损矫正术、二尖瓣修复成形、二尖瓣机械瓣膜置换等， 即只需要经过右房或左房径路便可以完成的手术， 目前均可以在完全胸腔镜下完成。目前胸腔镜 心脏手术领域的两个热点是：完全胸腔镜下经心外膜房颤射频消融术，以及完全胸腔镜下冠脉搭桥手术。