CRT术中和术后的并发症及处理

    心脏再同步化治疗（CRT）不仅能改善伴有室内传导阻滞左心功能不全患者的心功能，提高运动耐量和生活质量，还可降低死亡率，但在起搏器置入术中及术后仍有可能发生一些急、慢性并发症。

    一、左室导线置入失败

    左室导线置入失败的原因包括：①冠状静脉窦（CS）的特殊解剖结构（冠状窦瓣、Vieussen's瓣）；②右心房/右心室明显增大、转位，CS开口相对变小及位置变异；③CS粗而短，CS长鞘容易脱出CS开口，造影剂泄漏又使心脏静脉靶血管显示不清；④ CS光滑，在左心室后/侧方无汇入的心脏静脉；⑤靶静脉过细或与CS主干形成锐角，造成左心室导线难于插入、插入过浅易于脱位。如果一直无法寻找到CS, 可以考虑心房造影和冠状动脉造影。

    二、CS夹层、穿孔、心包积血

    出现CS夹层、穿孔、心包积血的原因包括：①操作手法不够细致；②时间过长；③在细小管腔内充胀造影球囊；④推送端口相对锋利的CS长鞘时没有柔软导管在前方主干内“引路”；⑤进入心脏静脉上游过深且张力过大；⑥心脏静脉扭曲、存在憩 室样结构和闭塞性病变。

    CS夹层的处理原则：①球囊充盈前需先“冒烟”，可判断是否在真腔、CS内径的大小及 与心脏静脉开口之间的关系；②避免指引导管，尤其是造影导管的移位；③术者一人操作，即左右手分别行球囊充气和注射造影剂，在造影剂注射的后1/4左右释放球囊，以避免心脏静脉造影遗漏；④一旦出现CS夹层或穿孔，如血流动力学稳定可继续完成置入。

    三、膈神经刺激

    膈神经刺激的发生率约为 2%~3% ,是CRT置入失败的原因之一，随体位和呼吸而变化，后静脉或后侧静脉最常见，心大静脉较少见。隔神经刺激的解决方案为：①阈值的安全范围（考虑心脏起搏阈值和膈神经刺激阈值）：改变导线头端的方向、选择远端分支、同一静脉分支更靠中间或近端的位置、改变当前的起搏配置；②调整脉宽和电压阈值：增加脉宽、降低阈值。

    LV导线高起搏阈值的处理原则：①如果导线已经进入靶静脉，则可尝试在邻近次一级分支中更换位置；②选择另一根静脉分支；③值得注意的是， 置入CRT的目标不是为了一个低的阈值，而是达到同步化目的。

    四、急性左心衰竭

    发生急性左心衰竭的原因包括：①术前慢性心力衰竭纠治不满意；②术中患者高度紧 张、焦虑；③平卧时间过长；④患者受到憋尿、闷热、疼痛等不良刺激；⑤术中发生直接/间接损害心功能的严重并发症（CS造影时球囊堵塞静脉回流时间过长、CS夹层引发心肌水肿）。

    急性左心衰竭的处理原则：①术前应尽可能保证患者病情稳定，药物治疗宜达标，并于手术开始前静脉注射呋噻咪20 mg、肌内注射地西泮10 mg; ②术中应严密监护，及时发现心力衰竭先兆并迅速处理；③若症状缓解可继续完成手术，否则必须终止手术。

    五、左室导线脱位

    左室导线脱位的发生率约为1.7%~13.6% ,其发生原因包括：①起搏导线选择不当；②导 线定位不满意；③定位右心导线前撤除长鞘导致左室导线受牵拉；④撤出CS长鞘时手法错 误；⑤术后患者过早下床或剧烈咳嗽；⑥连接起搏器和埋入囊袋过程中心内导线受到意外牵拉；⑦患者心脏静脉特殊，难于长期固定。

    左室导线脱位的处理原则：①关注心电图的改变，左室起搏时的心电图表现为右束支传导阻滞（RBBB）图形；②一旦起搏心电图发生改变，需要进行X线和起搏器检查，明确起搏、感知和阻抗情况，明确是否有完全脱位或微脱位的发生；③完全脱位者只能进行手术方法复位（微脱位可通过调整起搏输出的方法解决）；④术中保留经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导丝；⑤在靶静脉中放置支架以固定LV导线。