妇科腹腔镜手术的临床应用

    腹腔镜手术作为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科革命的先锋。妇科腹腔镜手术近年来发展迅速，有损伤小、术后痛苦少、住院时间短、机体恢复快、美容效果好、医疗负担轻等优点。随着手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟，术中保护措施的研发，腹腔镜手术的并发症明显减少，安全性大大提高，临床运用范围愈加广泛。自从2007年底妇科获得医院妇科腹腔镜手术准入证以来，腹腔镜手术成为本院妇科手术的重要组成部分，已经由简单的Ⅰ-Ⅱ类手术向Ⅲ-Ⅳ类高级手术迈进。现简单介绍妇科腹腔镜手术的临床应用。

    一 妇科急腹症

    可以及时诊断，及时处理，如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎和盆腔脓肿以及卵巢囊肿扭转等。早期宫外孕通常可以保留输卵管；破裂的、休克型宫外孕可以在迅速的操作下得以完成。目前认为对妇科急症腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，因为它标志着腹腔镜手术的基本概念，也是其普及尺度的表现。目前本院急症腹腔镜手术业已普及。

    二 卵巢良性肿瘤

    卵巢肿瘤是女性常见的生殖器肿瘤，良性肿瘤主要是卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。腹腔镜手术是卵巢良性肿瘤的首选方式，可以完成腹腔镜下囊肿剥离或附件切除，手术剥除囊肿或肿瘤时尽量保证囊肿完整，避免囊液外溢，如果发生囊壁破裂，立即对手术区进行彻底的冲洗，避免发生并发症，如化学性腹膜炎等。只要术中注意轻柔操作，一般可以避免。

    三 子宫内膜异位症

    腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准，是rAFS（美国生殖学会）分期的依据，是最好的治疗途径。无论是腹膜型或卵巢型都可以通过腹腔镜手术达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育和减少复发的目的。目前不主张对可疑子宫内膜异位症或附件包块的观察和实验性治疗，因为它可能会贻误病情（如卵巢癌）。手术根据患者的状况选择不同的方式，一般是三种方法，保守性手术（保留生育功能）、半保守性手术（保留卵巢的子宫切除）和根治性手术（子宫和双附件切除）。

    四 慢性盆腔疼痛

    这是由多种原因导致的常见症状，腹腔镜是明确诊断的最好方法，而且通过镜下处理（如分离粘连、切除病变），80%的患者疼痛可以得到缓解。对于子宫内膜异位症引起的还可以在镜下施行子宫骶骨韧带切断术或骶前神经切除术，能够达到70%的缓解率。

    五 不孕症

    排除排卵障碍的病因，腹腔镜侧重于输卵管因素与子宫因素所导致的不孕症。腹腔镜检查可以了解盆腔的情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或是粘连，可以行输卵管通液试验，直视下确定输卵管是否通畅。术中根据镜下所见，可以行分离粘连、输卵管造口术、输卵管伞端成形术输卵管切除术及卵巢电凝穿刺打孔术等。

    六 子宫切除术

    子宫切除术是妇科最常见的手术，以往通过开腹或经阴道完成，现可以通过腹腔镜施行。它分为腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和全腹腔镜子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH），前者是在腹腔镜下处理附件、子宫上段或大部分，主要是子宫血管及以下通过阴道处理，故称之为腹腔镜辅助阴道子宫切除术；而后者是在腹腔镜下完成所有操作。尽管腹腔镜子宫切除术对于许多医师还是比较困难的手术，但对于操作熟练的医师，全腹腔镜子宫切除术能顺利完成，其手术效果与开腹手术基本相同。因此，它是妇科腹腔镜手术的一个重要发展方向，也是子宫切除的一种新术式。

    七 子宫肌瘤剔除术

    腹腔镜下子宫肌瘤剔除术属于腹腔镜手术里的高难度手术，需要掌握熟练的腹腔镜手术技巧和镜下缝合打结技术，要确切止血，消灭死腔，需要经过严格的培训和较长时间的腹腔镜手术经验才能获得。其适应症包括有①术者掌握娴熟的腹腔镜下缝合技巧；②单发或多发肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm；③多发肌瘤者肌瘤数目≤10个；④术前排除肌瘤恶性可能。随着手术经验的积累，手术指征可以扩宽，本人曾完成腹腔镜下单发肌壁间肌瘤直径达12cm的肌瘤剔除术，术中出血100ml左右。尽管镜下很难检查隐匿于壁间的或粘膜下的肌瘤，增加遗留及复发的机会，但文献报导腹腔镜下子宫肌瘤剔除术和开腹子宫肌瘤剔除术两者术后复发率没有明显差异，而且腹腔镜下子宫肌瘤剔除术一样可以改善生育功能，且无不良产科结局。

    八 恶性肿瘤治疗

    腹腔镜对子宫颈癌，子宫内膜癌和卵巢癌的评估和治疗有开腹手术无法比拟的优势。随着技术和设备的进步和更新，腹腔镜下手术经验的积累，目前国内外可以成熟完成子宫内膜癌和子宫颈癌的腹腔镜下手术，腹腔镜下卵巢癌的全面分期手术是难度较大的一类手术，也是最受争议的手术 。尽管如此，可以想象随着相关技术的成熟和发展，妇科肿瘤外科手术可能摆脱传统的巨大切口。

    九 盆腔重建

    腹腔镜手术改变了盆腔器官脱垂（POP）和压力性尿失禁（SUI）的传统手术方式，可以在镜下施行Burch手术、宫骶韧带折叠术、骶前阴道固定术等，这些手术虽然步骤与开腹手术基本相同，但损伤小，恢复快，可以达到理想的效果，要求医生有非常好的诊治经验和镜下缝合技术。

    作为微创外科，腹腔镜手术肯定会受到医生和病人的青睐。随着微创器械的不断改进与完善，越来越多技术的成熟，医生水平的提高，腹腔镜手术将更加安全，应用日益普及，腹腔镜手术正逐步取代传统手术，21 世纪妇科手术治疗不仅向微创化，而且向人性化，艺术化发展，其前景十分广阔