开胸术围麻醉期后急性肺水肿两例

    开胸术对于患者的呼吸功能及心功能影响较大，术后易出现呼吸衰竭及心功能衰竭。急性肺水肿常见并发症尤其在患者麻醉清醒期病情凶险抢救困难，我院近期出现两例均抢救成功，病人痊愈出院，现报告如下。

    1病例简介

    病例1，患者年龄63岁诊断食管中下段癌，术前检查心电图正常，肺功能检查FEV1=2.1L80%，MVV=150L/minRV=5.3L。

    病例2，患者年龄56岁，因外伤检查发现右肺上叶周围性占位。

    诊断：右侧多发肋骨骨折，右肺下叶部分不张，外伤后3周准备手术行右肺上叶切除术。术前检查心电图正常，肺功能检查FEV1=2.34L95%，MVV=145L/min，RV=5.21L。两例病人均行开胸手术，术后患者清醒后拔出气管插管约5min出现呼吸困难憋喘大量泡沫痰，心律增快，血压下降SO2下降，诊断急性肺水肿，急性左心衰竭。

    处理：（1）积极气管插管，呼吸机辅助呼吸应用SIMV及PEEP。（2）应用强心药物西地兰静脉注射。（3）应用大量利尿药物呋塞米100mg。（4）应用镇静药物。（5）输胶体液及血浆浓红。患者经以上处理，病情好转平稳，24h后拔出气管插管，10d后出院。

    2讨论

    开胸术后主要肺水肿的原因常见：患者术中：（1）水分输入过多；（2）毛细血管通透性增加；（3）分泌物停留；（4）其他原因：肺不张、感染，术后疼痛刺激等。这2例患者也考虑以上原因为主，对于第2例肺癌患者，主要原因考虑该患者外伤病史，术前右侧多发肋骨骨折，造成术后胸廓的稳定性差，较正常患者疼痛明显，手术对于患者的呼吸功能及循环功能影响更大。同时患者右肺下叶部分肺不张，炎性渗液等进入气道梗阻，使患者更易出现急性肺水肿。

    急性肺水肿的治疗主要是：（1）强心利尿改善心功能，限制患者晶体液进入量，应用胶体液提高患者胶渗压，减轻肺组织水肿，降低非组织顺应性及提高弥散功能，以利于呼吸功能的恢复。（2）气管插管，呼吸机辅助呼吸应用SIMV及PEEP。

    其机制是：（1）改善气体交换，增加氧分压；（2）改善心功能；（3）缺氧改善心肌细胞对洋地黄等药物的敏感性；（4）减轻患者的呼吸做功降低患者的氧耗；（5）镇静止痛治疗。这两例患者经上处理，病情平稳缓解，24h后拔出插管，10d后痊愈出院。

    镇静药物的应用既往应用吗啡，该两例患者均应用丙泊酚3ml/h持续泵入，主要优点有：（1）该药代谢快，易于控制患者的清醒状态；（2）利于控制进入量，清醒后不易出现烦躁等不良反应。急性肺水肿及急性左心功能衰竭是开胸手术时及其凶险的并发症，但及时准确的处理可以减少患者的死亡率。

    同时对于病情的判断及对于患者病因的准确判断是治疗及抢救成功的关键。