肺栓塞的抗凝治疗

    1.肝素

    凡临床一经确诊或高度可疑急性肺栓塞，又无抗凝绝对禁忌证者，应立即开始肝素治疗。它是一种硫酸粘多糖，具有特别高的阴电荷，且是本药的生物效应。分子量平均为15000，静脉用药时，半减期为90min，主要在肝脏中降解。它可抑制血小板聚集及脱颗粒，防止活性物质大量释放。当肝素与抗凝血酶结合时，即可中止凝血酶的形成，它也能促使纤维蛋白溶解，从而中止栓的生长，并促其溶解。

    肝素使用方法：

    （1）持续静脉内滴注：适用巨大肺栓塞，首次应用大剂量肝素（10000～20000u）静脉内冲入，这样抑制血小板粘附于栓子上。2～4h后开始标准疗法，每小时滴入1000u，由输液泵控制滴速。每日总量25000u。

    （2）间断静脉内注射：每4h（5000u肝素）或每6h（7500u肝素）静脉内给肝素一次。每日总量为36000u。

    （3）间断皮下注射：每4h（5000u）或8h（10000u）、或12h（20000u）皮下注射一次肝素。必须避免肌内注射，防止发生血肿。

    肝素一般连续使用9～10天，当栓塞危险因素消失，移动病人，没有发生PTE症状，此时可合用口服抗凝剂，待口服抗凝起效时，即可停用肝素。

    肝素并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡年龄大于60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.7kPa（110mmHg）或严重肺动脉高压症，易发生出血。因此在用肝素治疗时，必须作PTT及凝血时间的监测，保持其为正常值的1.5～2倍。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量鱼精蛋白对抗肝素。待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。

    使用肝素的禁忌证为两个月内有脑溢血，肝、肾功能不全，患有出血性疾病、活动性消化性溃疡，10天内刚做过大手术（尤其是颅内及眼科手术）及亚急性细菌性心内膜炎。

    2.维生素K拮抗剂

    为常用的口服抗凝剂，可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是新抗凝片，起作用快，口服后36～48h即达高峰，首次量为2～4mg，维持量为1～2mg/d。也可用双香豆素或新双香豆素，首剂均200mg，次日100mg口服，以后每日25～75mg维持。华弗令首剂15～20mg，次日5～10mg，维持量为每日2.5～5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节，使其保持在20%～30%。双香豆素、新双香豆素及华弗令发挥治疗作用要有一定时间，因此需合用肝素数天，直到口服抗凝剂作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。