耐多药结核病的综合治疗

    耐药结核病是对一种或多种抗结核药物耐药的结核病，至少对异烟肼和利福平同时耐药的结核病称为耐多药结核病。耐药结核病的确定，是通过患者留取痰标本，在实验室进行结核菌的培养以及药物敏感试检测定，从而确定是否为耐药结核病。这种结核病的治疗极为困难。在治疗方案的设计等方面不够合理，极易引发更多、更严重的耐药。为此，有必要根据病人的具体情况进行综合治疗，包括化学治疗、免疫治疗、手术治疗和介入治疗。

    一  化学治疗（简称化疗）

    1、治疗药物分组
    由于耐多药结核病对大多数常用的抗结核药物（一线抗结核药物）耐药，因此在治疗耐多药结核病药物选择方面，多选择应用较少的抗结核药物（二线抗结核药物）。人们已将治疗耐药结核病的药物分成以下几组：
    第一组：口服一线抗结核药物，如乙胺丁醇（EMB），吡嗪酰胺（PZA）等；
    第二组：注射剂，如链霉素，丁胺卡那霉素（AM），卷曲霉素（CM） 等；
    第三组：氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星（Ofx），左氧氟沙星，莫西沙星等；
    第四组：口服二线抑菌类药物，如丙硫异烟胺（Pto），环丝氨酸（cs），对氨基水杨酸（PAS）等。

    2、化疗原则
    （1）在有条件开展结核菌培养并作药敏试验的地方，应以药敏试验结果为指导、选择含3种以上敏感药物组成新的方案；
    （2）未获结核菌药敏试验前或无条件做药敏试验的地方需根据患者既往用药历史和本地区耐药情况选择可能敏感药组成新方案；
    （3）保证有足够的疗程，全疗程应在18-24个月；
    （4） 药物剂量根据体重制定；
    （5） 化疗方案确定后，保证方案能够按要求实施，尽可能将患者纳入耐药结核病控制策略，便于督导管理；
    （6）    及时发现并正确处理药物不良反应，增加病人治疗的依从性。
 

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    3、治疗方案的选择

    在制定每一个化疗方案时所选药物应符合化疗方案的原则，强化期疗程不低于6个月，继续期疗程18－24月。强化期结束时痰菌仍阳性，需延长强化期，直至痰菌阴转后方可进入巩固期。如：

    强化期：6个月环丝氨酸＋吡嗪酰胺＋阿米卡星（或卷曲霉素）＋氧氟沙星（或左氧氟沙星）＋丙硫异烟胺

    继续期： 18个月环丝氨酸＋吡嗪酰胺＋氧氟沙星（或左氧氟沙星）＋丙硫异烟胺

    二 免疫治疗

    肺结核病是以细胞免疫水平低下为特征的疾病，患者的保护性免疫往往处于劣势，重病患者和耐多药患者表现更为突出，对这些病人即便采用有效的抗结核化疗有时也难以控制结核病的进展，为此采用含敏感药、多药联合的长疗程方案，并辅以免疫治疗方有可能提高患者的细胞免疫水平和巨噬细胞的吞噬能力，提高治愈率。因此，治前免疫功能较差者，在化疗基础上应加用免疫增效剂。常用的免疫增效剂有微卡，胸腺肽等。

    三  手术治疗

    耐多药结核病的出现，使外科手术这一传统的有效手段又为人们所重视，已成为耐多药结核病综合治疗的重要组成部分。

    手术指征包括以下几个方面：
    （1）已局限的空洞型肺结核；
    （2）已毁损的肺叶或一侧全肺；
    （3）支气管胸膜瘘；
    （4）支气管狭窄、支气管内膜结核；
    （5）大咯血；
    （6）心、肺功能储备足以承受手术治疗的条件。
    对有手术条件者，可在术前选择有效的化疗方案治疗3个月的基础上，采用手术切除耐药病灶，以提高治愈率，术后抗结核治疗至少18个月。

    四  介入治疗

    化疗虽然是肺结核病的最基本、最核心的治疗，但仍有部分患者因各种不同的原因而成为耐药，耐多药病例久治不愈，病情复杂，且伴有顽固性空洞，虽经反复多次变换多种药物化疗仍长期排菌，空洞不能闭合，因此具备介入条件者可在化疗的同时实施介入治疗，可提高空洞的闭合率，加速痰结核菌的阴转，从而提高患者的治愈率。