头痛的临床分类与诊疗

    头痛是最常见的临床症状之一。在普通人群中约占10％，门诊和住院病人中分别占50％和15.8％，有头痛者是以头痛为主诉者的2倍，在慢性头痛中，女比男多。头痛有时是严重器质性疾病的早期表现，但多为非器质性。

    一、头痛的病理生理

    （一）疼痛敏感的组织

    头痛可由颅内或颅外对痛觉敏感组织受刺激所致。

    1.颅外对疼痛敏感的组织

    包括头皮，颅外动脉，鼻和副鼻窦粘膜，外耳和中耳，牙齿，头皮，面和颈部肌肉。由这些结构所致的头痛常为局限性，但也可蔓延及较广范围的头痛。

    2.颅内对疼痛敏感的组织

    包括颅底部脑膜，脑膜（前和中）动脉，脑底近威廉环的大动脉，上部颈神经和Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经。而脑实质、室管膜、脉络丛、颅骨、硬脑膜、蛛网膜和软脑膜的大部分对疼痛不敏感。颅骨的骨膜对局部牵张敏感。

    （二）头痛的基本机理

    1.颅内

    包括由疼痛敏感组织直接或间接移位所致的牵引；颅内动脉的膨胀和扩张；痛觉敏感组织及其附近的炎症；病损通过脑脊液通路受阻、颅内压增高，进而致痛觉敏感组织变形；颅内肿物直接压迫某些脑神经和颈神经。对每一具体病例说来，其上列五种机制可单独或合并起作用。当把生理盐水注入志愿者鞘内，或吸入二氧化碳使其颅内压增高时，并不致头痛，故认为颅内压增高本身并不致头痛。

    2.颅外

    包括头皮动脉膨胀，肌肉持续收缩，痛觉敏感组织或其附近的炎症。

    （三）疼痛的传导途径与头痛的定位

    小脑幕上病变，通过第Ⅴ脑神经感到通过两耳的冠状面前方的头痛。后颅窝病变，通过舌咽、迷走和上部颈神经感到上述冠状面以后的头痛。矢状窦后半部或横窦上面来的疼痛，经三叉神经第1支反应，常为眶后痛。幕上结构的病变可能通过面神经的中间神经这一辅助通路，表现内耳或额颞部头痛。

    二、头痛的临床诊断

    （一）起病方式

    病人第一次急性头痛，应想到多种可能性。突然起病的严重头痛，尤为继以意识障碍、有神经系统局灶征者，多提示蛛网膜下出血、脑出血或脑膜炎。50岁以后第一次出现头痛，可能不是偏头痛、紧张性头痛或精神病。若头痛反复发作或持续存在，则可能的病因包括颅动脉炎、青光眼、颈动脉或脑血管病或高血压。

    （二）头痛发生的时间

    头痛在一天的什么时候发生可能有助于头痛的诊断。例如，高血压性头痛（28.0/13.3kPa）常出现于醒来时；颅内占位性病变和偏头痛可于清晨发生；而丛集性头痛常在夜间睡了几小时后醒来时发生；额窦炎的头痛可发生于清晨，而上颌窦炎者常发生于午后，慢性副鼻窦炎并不致持续性头痛；紧张性头痛可发生于任何时候。

    （三）头痛的部位

    偏头痛不同次发作可发生于不同侧，常为前头痛，2/3病人为单侧，余1/3为双侧。若头痛总是发生于同一侧则应考虑颅内肿物之可能，头痛部位并非脑瘤定位的可靠手段。一般说，后颅窝病变开始时为枕、颈区疼痛，而幕上病变常致额、颞和顶区头痛。若无视乳头水肿的单侧性头痛，其头痛部位常为病变部位。副鼻窦、牙、眼或上颈椎疾病所致的疼痛常为区域性，定位不很明确，血压相当恒定。

    （四）头痛的性质

    搏动性头痛常是由于偏头痛的血管扩张。高血压或发热等血管源性神经痛常为一过性、强烈的锐痛。脑瘤的头痛常为持续性钝痛，开始时有间歇性。紧张性头痛病人常诉持续性，紧、压或捆紧样头痛，非搏动性。头痛严重度并非原病因严重度的可靠指征，颅内病变病人可能有中度头痛，而慢性焦虑状态病人的头痛可能很严重。突然起病、极度严重的头痛应想到蛛网膜下出血之可能。

    （五）与头痛相伴的神经系统体征

    常由颅内疾病所致，浸润性胶质瘤可能已累及整个半球，但无头痛，因为不到晚期并不明显影响大血管。脑膜瘤多因压迫脑而先致抽搐，局灶性脑症状或智能进行性减退，以后才出现头痛。硬膜下血肿病人几乎总有头痛，因为血肿扩大把脑向下压，刺激痛觉敏感结构。

    （六）脑转移瘤的头痛

    脑转移瘤最常见的症状之一是头痛，但未必持续或严重，脑膜癌病的常见症状之一是头痛，几月后才出现其他症状。

    （七）检查头、颈部

    触、叩、听，颈部有否扣压痛及其活动度。应注意头颅有否局部感染，动脉有否压痛及质硬，有否骨性隆起，触、听大血管，杂音的诊断意义未定，因正常儿童，甚至成人，可听到杂音，但它也可能提示颈动脉粥样硬化或脑血管畸形。

    其他非创伤性检查包括头颅、颈椎的X线、CT甚至MRI检查。

    三、头痛的分类

    头痛的分类方法众多，于此讨论与其发病机理有关的分类。

    （一）颅内病变所致的头痛

    颅内动脉的牵引和移位，颅内痛觉敏感组织及其附近的炎症，主要是大动脉，静脉，静脉窦和某些脑神经。颅内肿物（肿瘤、脓肿、动脉瘤），非特异性脑水肿，脑膜炎，或其他感染。

    （二）颅内动脉扩张、膨胀所致的头痛

    如发热、感染、缺氧、投予亚硝酸盐和异性蛋白、高血压，电解质紊乱和代谢障碍。

    （三）颅外结构的疾病

    包括青光眼、屈光不正，眼、耳、鼻、颅和颈（包括肌肉、韧带、颈神经根部）的炎症。

    （四）紧张性

    最常见的头痛原因之一是由于情绪紧张所致颈肌收缩，称之为紧张性、肌肉收缩性或心因性头痛，由于颈、肩、头皮和面部肌肉长期持续收缩而致头痛。骨骼肌同时有血管和局部化学改变也为其致病因素。

    （五）脑外伤性、间断性头痛

    可持续数月以至数年，但渐消失。头痛常为受伤部。机理为头皮受伤，神经末梢受到刺激，颈、头皮肌肉持续性收缩，血管扩张，头皮疤痕形成，颈部组织受损、变形，脑膜出血和硬膜下血肿，焦虑也起重要作用。

    四、头痛的治疗

    首先是明确诊断，若致头痛的基本病因已经明确，头痛作为其症状之一予以治疗，则应针对其发病机理，一般需适量用止痛药物。

    轻度头痛病人可用非成瘾性止痛药。对严重、持续、肌肉收缩性头痛用非麻醉性止痛镇静药。两者合用，能提高痛阈，并减轻焦虑和对疼痛的反应。若疼痛严重可单独用可待因（0.03g）或与阿司匹林（0.3～0.6g）合用。小量镇静剂和镇定剂对相伴随的焦虑和紧张有用。抗忧郁剂对焦虑和忧郁病人最有用。可能发生药物依赖性（详见前述），应密切观察。

    外科手术（如脊神经根切断术）治疗慢性、复发性头痛，一般无效。

    自我调节技术用以治疗慢性复发性头痛，尤其是偏头痛和肌肉收缩性头痛，有帮助。生物反馈为其最常用者。当然尚应找出其引起紧张的原因，予以治疗。