ACEI在肾脏病中合理应用的专家共识

    血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是通过抑制血管紧张素II（AngII）的生成从而使动静脉舒张，外周阻力下降，使动脉平均压、舒张压及收缩压降低。代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已在肾脏病治疗中广泛应用。

    一、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的适应症

    1.降低高血压

    高血压将促进肾损害进展，所以对肾脏病合并的高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并力争达标：尿蛋白<1g/d时，血压应降至130/80mmHg（平均动脉压97mmHg）；尿蛋白＞1g/d时，血压应降至125/75mmHg（平均动脉压92mmHg）。此时，ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）应为首选降压药。

    2.减少尿蛋白

    蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。ACEI能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少尿蛋白30％～50％。糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。

    3.延缓肾损害进展

    ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。

    ——ACEI的上述第2、3适应症，对有、无高血压的肾脏病患者均适用。

    二、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的使用方法

    ACEI类药物均需从小量开始应用，然后逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度。

    1.降低高血压

    若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。为有效降压，ACEI常需与其它降压药物配伍应用：首选配伍药为小剂量利尿剂（肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药，＜25ml/min时用小量袢利尿剂，排钠利尿可提高ACEI降压疗效，但必须注意勿导致脱水）；降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂；如仍效果差，心律快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心律慢者改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类钙通道阻滞剂；降压还不满意，最后加α受体阻断剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。
    用ACEI降血压时，需限制食盐摄入量。

    2.减少尿蛋白及延缓肾损害进展

    为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量（比降血压药量大），且用药时间要久（常需数年），同时应限制饮食中蛋白质及盐摄入量。

    三、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的副作用

    1.咳嗽

    此可能与激肽酶被抑制相关，使缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽。严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

    2.血清肌酐增高

    用药头两月血清肌酐（SCr）可轻度上升（升幅≤30％），为正常反应，勿停药；但是，如果用药过程中SCr上升过高（升幅＞30％～50％），则为异常反应，提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI；否则，不宜再用。

    3.血钾升高

    此与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾血症处理原则及时治疗。

    4.其它

    偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等），出现时应停用ACEI。

    四、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的注意事项

    1.肾功能不全患者SCr＜265mmol/L（3mg/dl）时，仍可应用ACEI，但宜选用双通道（肾及肝）排泄药物，并根据肾功能适当减量，以免药物体内蓄积。SCr＞265mmol/L（3mg/dl）时，是否仍可用ACEI存在着争议，如果应用需高度警惕高钾血症。
    2.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化。
    3.脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水造成SCr异常升高。
    4.孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。
    5.血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率。结合率低者易被透析清除，需透析后服药。另外，应用AN69透析器（聚丙烯晴透析膜）进行透析时，服用ACEI可能引起过敏反应。
    6.服用ACEI期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两月，宜每1～2周检测一次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时间。发现SCr或血钾异常增高，需及时处理。
    7.ACEI与促红细胞生成素（EPO）并用，有可能影响EPO疗效；非甾体类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常升高，均需注意。