活性维生素D在慢性肾病SHPT中合理应用专家共识

    慢性肾脏病（CKD），特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病和心血管疾病。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。

    继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙、磷代谢异常，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。

    活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的其他全身脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积（Ca×P）等。

    一、 CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的目标值

    根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围（表1）。钙磷乘积应＜55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）。

    二、继发性甲旁亢的治疗原则

    （一）降低血磷

    1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制在800～1000 mg以内。

    2、磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。
    （1）含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000 mg/d）。
    （2）有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如RenageL（Sevelamer HCL）、碳酸镧等。
    （3）如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷[＞2.26 mmol/L（＞7 mg/dl）]，可短期（3～4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。

    3、充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。

    （二）调整血钙

    CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）等。

    （三）活性维生素D的应用

    应根据iPTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。

    （四）经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT（iPTH持续＞800 pg/ml），并且有顽固的高钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。

    三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用

    （一）作用机制

    1.直接作用：作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。

    2.间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈性抑制PTH分泌。

    （二）适应症

    1.CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期＞70 pg/ml，CKD4期＞110 pg/ml，CKD5期＞300 pg/ml），需给予活性维生素D制剂。

    2.活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P＜55 mg2/dl2。

    3.无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。

    （三）活性维生素D的使用方法

    目前国内的活性维生素D制剂有1,25（OH）2D3及1-ct羟维生素D3，下面就1,25（OH）2D3的应用方法推荐如下。

    1.小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。

    用法：0.25 μg 每天1次，口服。

    剂量调整：
    （1）若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%～50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。
    （2）如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4～8周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。

    2.大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。

    用法：iPTH 300～500 pg/ml，每次1～2 μg? 每周2次，口服；iPTH 500～1000 pg/ml，每次2～4 μg，每周2次，口服；iPTH＞1000 pg/m，每次4～6 μg，每周2次，口服。

    剂量调整：
    （1）如果经治疗4～8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25（OH）2D3的剂量增加25%～50%。
    （2）一旦iPTH降到目标范围，1,25（OH）2D3剂量减少25%～50%，并根据iPTH水平，不断调整1,25（OH）2D3剂量。最终选择最小的1,25（OH）2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。

    （四）应用活性维生素D治疗时，血iPTH、钙、磷水平的监测

    1.CKD3、4期患者：
    （1）血钙、磷：在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次；
    （2）血清iPTH：在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次。

    2.CKD5期患者：
    （1）血钙、磷：在最初治疗的1～3月内至少每2周测定1次，以后可改为每月测1次；
    （2）血清iPTH：在治疗的前3个月内至少每月测定1次（最好每2周测1次），当达到目标范围后，可每3个月测1次。

    3.在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加对血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。

    （五）应用活性维生素D常见的不良反应及其对策

    1.常见不良反应：血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。

    2.对策：
    （1）严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。
    （2）若有血磷升高，首先积极降磷。
    （3）如血钙＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）：
          ①应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；
          ②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用；
          ③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。
    （4）建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。