实例分析儿科用药的五大常见错误

    临床上，儿科及新生儿患者用药时容易产生五大常见错误，现介绍如下：

    一、处方给药途径错误

    典型案例
    患儿，男，1个月，
    主诉：鼻出血1天。
    查体：鼻衄，四肢淤点淤斑。
    实验室检查：凝血酶原时间（PT）＞100 s，白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）＞100 s。
    诊为：维生素K缺乏。
    医生给予静脉注射维生素K1治疗。患儿用药1分钟后出现气促、喘憋，15分钟后出现红色皮疹。停药后，不良反应的症状、体征消失。

    分析 维生素K1注射液说明书提示，本品一般应采用肌内和皮下注射的给药途径，特殊情况下患者可使用静脉注射。静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过1 mg/min；静注过快（超过5 mg/min）可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。病例报告分析显示，95.3%的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。结合本例情况应属于错误的给药途径。

    建议
    1.学习掌握药品知识。
    医师对药物知识（尤其是用法用量、禁忌及适应症、注意事项等）的不完全掌握，可能导致处方错误。
    2.完善并加强电子处方系统建设。
    医院应设有电子处方集、患者特殊信息警示等处方决策支持系统。系统的帮助和提示信息可减少此类差错发生。
    3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。

    二、处方适应症错误

    典型案例
    患儿，男，2岁，
    主诉：呕吐2天，腹泻1天。
    病史：患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。
    入院查体：体温36.8℃，呼吸24次/分，腹软无触痛。
    实验室检查：白细胞（WBC） 6.1×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT） 51.9%，大便示轮状病毒阳性。
    诊为：秋季腹泻。医师给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。

    分析 儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。从病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，但医师使用头孢孟多酯钠静点抗感染。结合本例情况，认为属于违反抗菌药物使用原则的处方错误。

    建议
    1.进行合理使用抗菌药物法规和指导原则培训。
    本案例既可能是属于规则基的错误，也可能是属于知识基的错误。但无论基于哪种类型的错误，都可以通过学习培训提高医务人员的认知，减少此类错误的发生。
    2.在电子处方系统中建立“防火墙”。
    防范上述错误的有效措施之一是在电子处方系统建立“防火墙”，在医师开具相关药品时提示医师注意适应症、给药途径、给药时间，避免用药错误和严重药物不良反应。
    3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。

    三、给药技术错误

    典型案例
    患儿，男，4岁，
    主诉：咳嗽5天，发热1天，体温39℃，伴流涕，
    诊为：上呼吸道感染。
    门诊医师处方肺炎合剂20 ml，一日3次；阿司匹林泡腾片200 mg/次，需要时服。家长回家后将阿司匹林泡腾片掰成四份，让患儿配合白开水吞服，造成患儿恶心、上腹不适。

    分析 由于对胃刺激，阿司匹林一般被制成肠溶片，用水冲服。在用于发热或镇痛时，为迅速发挥疗效，可制成泡腾片，用温开水溶解后服用。泡腾片中柠檬酸钠的缓冲作用以及碳酸氢钠的中和作用降低了阿司匹林对胃肠道的刺激，副作用较普通片剂低。而本案中患儿家长的服药方法显然错误。

    建议
    1. 加强特殊药品的用药交代。
    有些药品用法特殊，需要药师特别叮嘱患儿家长用药注意事项，以防患儿家长按照习惯性用法给患儿服药，出现用药方法错误的情况。如果时间允许，用药交待后还应请患儿家长复述主要内容以保证其正确理解。
    2. 根据用药交代的需要，药房可制成适用的不干胶标贴，在用药交代的同时贴上标贴，以提示正确用药。

    四、用药交待失误

    典型案例
    患儿，女，3岁，哮喘发作期。由于哮喘患儿需要使用吸入性激素控制症状，鉴于其年龄小无法单独使用布地奈德粉吸入剂的装置，医师让家长购买储雾罐并交代布地奈德粉吸入剂和储雾罐配合使用。但储雾罐不属于药品，不在门诊药房发放，门诊药师交代用药方法时仅仅教育患儿家长各项药品的使用方法，并未告知家长储雾罐应当怎样和激素吸入装置配合使用。患儿再次复诊时，医师发现患儿按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入装置，并未使用储雾罐，导致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。

    分析 儿童医院全部是家长取药，药师见不到患儿，而儿童的用药方法、剂量是按照年龄、体重决定的。由于门诊咨询药师工作繁忙，若未注意患儿年龄，则很容易按照最常规的方式进行用药交代和咨询，而忽视一些少见情况。

    建议
    1.充分地掌握信息与良好沟通。
    做用药交待的药师应充分掌握患者信息。在本案例中，患儿年龄信息应显示在处方上，发药药师或咨询药师可能忽略了患儿年龄，未提醒家长购买并使用储物罐，导致患儿用药方法的错误，治疗效果不佳。另一方面，药师在发药交代时，应该确认患儿家长已完全理解，这才是良好沟通的目的。
    2. 用药交待应规范。
    做好用药交待对药师的专业技能和经验都有较高要求，窗口发药的药师为了提高工作效率往往没有足够时间交代全部药品用法用量，加上经验不足，容易遗漏重要注意事项。因此，对药理作用剧烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的药品应规范用药交代的内容，以保证患儿正确、安全使用药品。

    五、给药剂量错误

    典型案例
    患儿，女，4岁，体重15 kg，
    主诉：咳嗽7天，发热1天。
    入院查体：体温38.8℃，呼吸30次/分，咽充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿音。
    实验室检查：WBC 14.03×109/L，NEUT 85.2%。
    提示细菌感染可能性大，处方给予头孢氨苄颗粒500 mg/次，一日3次，抗感染治疗。

    分析 头孢氨苄为半合成的第一代口服头孢菌素，口服吸收良好，半衰期仅为0.6～1小时，属时间依赖型抗菌药物，应采取一日多次给药形式。头孢氨苄（说明书）成人剂量：250～500 mg/次，每6小时一次；儿童剂量：按体重一日量为25～50 mg/kg，每6小时一次或一日2~4次。根据年龄推算，患儿4岁体重约15公斤，上述处方的一次用量已达到成人剂量（一次500 mg），结合本例情况属于超剂量用药。

    建议
    1. 学习掌握药学相关知识。
    处于生长发育阶段的儿童，特别是新生儿，无论在生理方面还是药物代谢水平方面，和成人相比均存在较大差异。由于儿童的药物清除率较低，药物中毒的风险更大，因此用药剂量较成人更须准确。
    儿童用药剂量应按药品说明书推荐的剂量（每千克或每平方米用量），根据体重或体表面积计算。
    2. 采用具有错误检识和限制措施的用药管理系统。
    合理用药相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径，对用法用量等严重错误能检识并提供限制措施，如医师工作站可以提供电子说明书或电子处方集等。
    3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。