腹膜透析（PD）患者腹膜的保护

    近年来，腹膜透析作为一种有效的肾脏替代治疗方法已经得到充分的证实，成为肾脏替代疗法的一个重要组成部分。腹膜透析与血液透析比较具有自身的优势：腹膜透析适合于肾脏替代的早期治疗，能够更好的保护残余肾功能；可以避免肝炎等体液传播疾病的交叉感染；对肾衰竭患者的高血压控制良好；对中分子物质的清除效果好；对患者血流动力学影响较小；腹膜透析操作简单，不需要特殊设备，患者可在家进行，适合我国医疗资源相对缺乏地区开展。然而，仅2%～10%的腹透患者能透析10年以上，腹膜纤维化导致腹膜透析效能降低是最主要原因。如何保护长期腹透患者的腹膜是目前亟待解决的主要问题之一。我们将从以下几方面探讨长期腹透患者的腹膜保护策略。

    一、恰当选择腹膜透析时机

    选择适当的腹膜透析开始时间对于提高腹透患者长期生存率及保护残余肾功能具有重要意义。

    肾功能衰竭晚期患者常合并多种并发症，体内各种代谢毒素水平增高不仅对全身各脏器产生严重影响，也直接影响腹膜的功能。在肾功能衰竭患者出现明显消化道症状、胃肠道透析等辅助治疗手段难以有效控制血肌酐水平继续升高时，即应考虑开展腹膜透析治疗。

    二、防止腹膜透析相关感染并发症

    感染是腹膜功能受损的重要原因，减少腹膜透析相关感染对保护患者腹膜功能具有重要作用。

    随着腹膜透析体外连接系统的不断改善，腹膜炎的发病率已有明显降低，高龄、低白蛋白血症及营养不良等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素。腹膜透析腹膜炎的处理主要包括：
    ①早期诊断；
    ②持续腹腔冲洗；
    ③封管及经验用药；
    ④根据药敏结果进一步治疗，期间必要时可行血液透析；
    ⑤真菌性腹膜炎需拔除导管。皮肤隧道口及隧道感染已成为腹膜透析的主要并发症，亦是拔除导管的常见原因。

    在美国，CAPD的导管3年生存率为6%～36%，有8%～39%的导管因皮肤隧道口及隧道感染而拔除，每年由腹膜透析转为血液透析的比例与拔除导管的比例相近，其主要原因并不是腹膜炎而是皮肤隧道口及隧道感染。

    三、提高腹透液生物相容性

    目前临床上还没有一种具有理想生物相容性的腹透液。传统的腹透液以不同浓度的葡萄糖为渗透剂的乳酸盐透析液，由于葡萄糖腹透液具有低PH值（约5.2）、高渗透性、腹透过程中易形成糖基化终末产物及葡萄糖降解产物等特点，长期使用可导致腹膜间皮细胞凋亡增加；同时导致间皮细胞和巨噬细胞等细胞内酸中毒、细胞功能紊乱；诱发腹透患者高脂血症、高胰岛素血症、肥胖等合并症。基于传统腹膜透析液进行改良的双室双袋腹膜透析液由于其显著降低了腹膜透析液中GDPs的含量，又称之为低葡萄糖降解产物腹膜透析液。用腹膜透析患者透出液中分离的间皮细胞进行研究，结果显示低GDPs溶液能有效降低腹膜间皮细胞向间充质细胞转分化，较好的保护腹膜结构。这种低GDPs的双室双袋腹膜透析液具有较传统腹膜透析液更好的生物相容性，有广泛的临床应用前景。其他新型腹膜透析液还包括氨基酸透析液、多聚糖腹透液以及多种渗透剂如甘油、氨基酸、葡萄糖混合的透析液等。

    四、适当选择腹膜透析方法

    腹膜透析方法与装置改进有利于保护长期腹透患者的腹膜透析效能。目前的腹膜透析方法主要包括：持续不卧床腹膜透析（CAPD）；持续循环式腹膜透析（CCPD）；夜间间歇性腹膜透析（NIPD）；潮式腹膜透析（TPD）及持续流动性腹膜透析（CFPD）。自动化腹膜透析是通过机器在晚上自动进行换液，因此腹膜透析容量更大，透析液交换次数也可由机器调节，超滤量基本不受腹膜转运状态的影响，能够更好的提高腹膜的透析效能。

    五、防止腹膜纤维化

    我们前期进行的一系列临床及基础研究发现腹膜间皮细胞间充质转分化是腹膜透析腹膜纤维化的起始和可逆环节，TGF-β1、CTGF信号通路在该病理过程起主导作用。最近我们研究发现，多种microRNA参与调控腹膜间皮细胞间充质转分化过程，从microRNA水平进行干预，有望从源头阻止或延缓腹膜纤维化乃至超滤衰竭的发生。从EMT着手防止腹膜纤维化，有可能是阻止或延缓腹膜纤维化及超滤衰竭的最佳阶段。目前对于腹膜纤维化的分子机制仍不完全清楚，临床还缺乏特异性阻断及逆转腹膜纤维化的治疗手段。随着对腹膜纤维化分析机制的深入研究，尤其是对microRNA等调控通路的进一步明确，将有望发现临床治疗腹膜纤维化的特异性靶点。

    综上所述，预防腹膜炎、保护残肾功能、使用生物相容性更好的腹透液是长期腹膜透析患者腹膜保护的重要策略，并需定期评估腹膜功能。腹膜透析液的生物相容性尤其重要，今后腹膜透析液的研究将致力于维护腹膜功能、提高腹透效能，改善腹透患者的生活质量、减少腹透相关并发症等。