KDOGI肾小球疾病指南概要解读

    KDIGO于2011年即将发布的肾小球疾病指南是国际肾脏病学界首个肾小球疾病的临床治疗指南，也是KDOQI和ERBP指南未涉及的领域。与以往其他指南不同的是该指南有2未中国肾脏病学者参与制定（南京刘志红院士和香港Philip L教授），同时有15篇中国学者的论著作为循证依据进入指南的参考文献。与KDIGO以发布的三个指南类同，本指南分为二个部分：推荐和建议的方案和方案的解读。指南的临床循证截止在2011年1月，依据依据循证的级别（A B C D）将指南的方案分为二个级别：推荐和建议。推荐是指多数患者均可适用，其循证依据多为A和B级；建议是部分患者适用，需考虑患者的个体差异选择应用，循证多为C和D级。指南强调无论是推荐还是建议级别的方案，是临床医生决策的参考信息，而非标准治疗方案。由于临床RCT研究受多种因素影响，可循证的高质量的肾小球疾病RCT更少。因此本指南1A级的循证为4个，1B级24，1C级16；级11，2C级50,2D级53，级别之外建议29。受C、D循证的影响，指南的多数治疗方案为建议级。更需临床应用中需结合患者的临床个体差异，衡量利弊，选择和用好指南的治疗方案。

    指南涉及的肾小球疾病为儿童敏感和激素抵抗型肾综、儿童和成人MCD和FSGS、特发性膜性肾病（IMN）、特发性膜增生性肾炎、感染相关性肾炎、IgA肾病和过敏性紫癜肾、狼疮性肾炎、肾血管炎、抗基底膜肾炎。由于上述疾病均涉及肾脏的病理类型，对局灶阶段性病变诊断的肾活检组织肾小球数量应超过20个。在病理类型诊断的同时，应有病变急、慢性程度的判定。者为急性可逆性病变，对治疗有反应；后者为慢性不可逆病变。何时重复肾活检并无临床循证的支持，当有下列情况时可考虑重复活检：
    ⑴肾功能意外的恶化与病程的然进展不符，如膜性肾病进展为新月体肾炎，药物导致的继发性间质肾炎；
    ⑵临床或实验室指标提示病变类型的改变，如狼疮肾从膜性病变转变为弥漫增生病变；
    ⑶不能从临床确定病变的活动度，据需要调整是否强化、维持或减少治疗；
    ⑷需要判定肾脏病变的“拐点（不可逆点）”，即广泛不可逆病变对所预期的治疗无反应。
    在应用Ccr和eGFR评估肾功时应注意在肾综情况下可高估肾小球率过滤（超过50%）。随机尿的蛋白/肌酐比或白蛋白/肌酐在临床应用逐渐增多，但24小时尿蛋白或尿白蛋白排泄率仍为动态观察肾小球损伤的金指标。

    指南对儿童肾综的定义和疗效的分类做了明确的定义，为临床治疗提供了清晰的治疗推荐和建议。把CNI、ACEI和ARB作为激素抵抗肾综的一线用药（1B）。伴有肾综的原发FSGS起始治疗仍为皮质激素，建议大剂量激素可持续应用16周，对不能耐受激素或禁忌者建议用CNI（2D）；激素抵抗的FSGS建议CsA at 3-5 mg/kg/d治疗4-6月（（2B）。特发性模性肾病在伴有肾综治疗时强调在观察基础治疗6个月，尿蛋白仍>4g/d，开始应用皮质激素和烷化剂（CTX）6个月的交替治疗方案对皮质激素有禁忌或不能耐受者推荐选用CsA或FK506（1C），不推荐激素单用和不建议单用MMF，也不建议用单抗（rituximab）和ACTH药物治疗IMN。复发者可重复首次治疗的方案，儿童IMN同成人。IMN肾综接受免疫药物治疗，血白蛋白<25 g/l，或伴有血栓的风险时建议口服华法令预防性抗凝治疗（2C）。膜增殖性肾炎治疗前应考虑原发疾病的诊断，成人和儿童Ⅰ型MPGN伴肾综时建议用CsA或MMF加小剂量激素治疗（2D）。IgA肾病在蛋白尿在非肾综范围时强调ACEI或ARB治疗，在此基础上蛋白尿持续>1.0g/d，GFR>50 ml/min，建议6个月的皮质激素治疗，不建议激素联合其他免疫药物治疗IgAN,除非伴有肾功快速减退的新月体IgAN，对特殊类型IgAN治疗给出相应建议方案。

    从不同肾小球疾病治疗的解读可看出，指南所选择的建议在没有充足循证的条件下，在疗效和安全性两种的均衡中，以安全性为首要前提。本指南反应的肾小球疾病治疗的现状仍然同美国医生L Trudeau在上世纪初所言“有时治愈；常常是帮助；总是去安慰（to cure sometimes,to relieve often and to comfort always”。