不完全川崎病（KD）的诊治现状

    川崎病（Kawasakidisease,KD）是一种急性、自限性且病因不明的血管炎，最常见于婴幼儿。目前已经成为最常见的小儿获得性心脏病。该病于1967年由日本学者Kawasaki Tomisaku博士首先描述。以后在全世界各地及各种族均有报道。随着人们对该病认识的不断深入，一些表现不典型或不完全符合川崎病诊断标准的病例在国内外的报道越来越多。日本晚近的研究表明，不完全川崎病（KD）占川崎病（KD）患儿的13.8%。国内一项研究发现，19.4%的川崎病（KD）患儿的表现不典型或不完全（atypicalorincomplete）。因此，了解国内外对不完全川崎病（KD）诊断及治疗的新进展具有重要意义。

    一、不完全川崎病（KD）的定义

    川崎病（KD）的诊断主要根据患儿具有>5d的发热且至少具有5项主要临床特征中4项。根据以上典型川崎病（KD）的诊断标准，不完全KID的定义为，患儿具有发热：5d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，且需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens-Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、Epstein-Barr（EB）病毒感染等发热性疾病。由此可见，该类患儿的临床特征少于典型川崎病（KD）患儿，并非患儿的表现不典型，所以应用“不完全（incomplete）”川崎病（KD）比“不典型（atypical）”川崎病（KD）更为确切。

    二、不完全川崎病（KD）的临床特征及诊疗程序

    由于缺乏诊断川崎病（KD）的金标准，因此不完全川崎病（KD）的发生率很难判断。在几项回顾性的研究中，其发生率在10%-36%之间，国内一项报道其发生率为19.4%。不完全川崎病在婴儿期发生率较高，Genizi等；][通过回顾性研究发现，31例年龄<6个月的婴儿，有28%的患儿表现为不完全川崎病（KD），且仅有14%的患儿在10d内接受了丙种球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IVIG）的治疗，有85%的患儿发生冠状动脉病变，有7例患儿发生了巨大冠状动脉瘤。在不完全川崎病（KD）患儿中，除发热外，皮疹最为常见，约占82%;杨梅舌和手足硬肿发生率最少见。在典型川崎病（KD）患儿中，以颈部淋巴结肿大最为少见，其发生率约为65%左右。先前Witt等的研究也发现，127例川崎病（KD）患儿中有46例患儿为不完全川崎病（KD），这些患儿平均接受MG治疗的时间是12.4d，而典型患儿接受IVIG治疗的时间平均为8.2d。发生冠状动脉病变在不完全川崎病（KD）患儿中为20%，而在典型患儿中仅占7%因为不完全川崎病（KD）在婴儿中发生率较高。婴儿川崎病（KD）发生冠状动脉病变的几率较高，加上不完全川崎病（KD）的患儿的诊断往往被延迟，因此，大多数的研究认为，不完全川崎病（KD）发生冠状动脉病变的几率高于典型川崎病（KD）患儿。但最近日本的一项研究发现，不完全川崎病（KD）发生冠状动脉病变的几率为5.5%，并不高于典型川崎病（KD）患儿。

    目前多项有关不完全川崎病（KD）的研究均发现，不完全川崎病（KD）患儿的临床特征可能比典型川崎病（KD）患儿要少，但是其实验室诊断指标却与典型川崎病（KD）患儿表现一致。因此，虽然川崎病（KD）患儿的实验室指标的改变并非特异，但注重其实验室指标的改变非常有助于不完全川崎病（KD）的诊断。在诸多实验室检查指标中，最为重要的是全身炎性指标的明显升高，如疾病急性期C一反应蛋白（CRP）明显增加及红细胞沉降率（ESR）明显增快等。

    此外超声心动图显示冠状动脉异常，也是诊断不完全性川崎病的主要根据之一。尽管在发病10d内很少发生冠状动脉瘤，但是冠状动脉如果存在扩张、管壁回声增强、管腔不规则等冠状动脉病变表现或左心室收缩功能降低、二尖瓣返流及心包积液等均有助于不完全川崎病（KD）的诊断Ul。卡介苗接种处再现红斑，疾病急性期存在低蛋白血症、低钠血症等也非常有助于不完全川崎病（KD）的诊断。最近日本学者及我们均发现脑利钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）在川崎病（KD）患儿急性期有明显升高，并且具有一定的特异性，可能有助于不完全川崎病（KD）的诊断。

    美国儿科学会（the American Academy of Pediatircs,AAP）及美国心脏病学会（the Ameircan Heatr Association,AHA）及欧洲川崎病（KD）专家均认为，对于发热>5d且存在2一3项川崎病（KD）临床特征的患儿，必须评价其炎性指标，如ESR及CRP等。如果ESR超过40mm/h或CRP-30mg/L，这时应当考虑不完全川崎病（KD）的诊断，就应对这些患儿进行超声心动图的检查并可给予大剂量IVIG及阿司匹林的治疗。由于小婴儿的不完全川崎病（KD）可仅表现为发热，因此对于发热>5d同时伴有ESR及CRP明显升高的小婴儿应当进行超声心动图检查并要考虑应用大剂量IVIG及阿司匹林的治疗。据此，2004年AAP及AHA联合制定了不完全川崎病（KD）的诊断治疗指南。该指南的主要内容简述如下如果患儿发热5d，且具有2或3项临床指标，就要进一步评价患儿的临床特征是否符合川崎病（KD）；如果患儿的临床特征不符合川崎病（KD），可继续观察患儿的体温变化；如果患儿仍持续发热，则要重新评价患儿的临床特征；如果患儿的临床特征符合川崎病（KD），并除外了以下疾病如渗出性结膜炎、渗出性咽炎、散发口腔疾病、大泡性或囊性皮肤病及非特异性淋巴腺病等，就要进一步评价患儿的实验室指标；如果患儿CRP<30mg/L及ESR<40mm/h，要继续观察患儿的病情，如患儿仍继续发热2d，就要重新评价其临床特征是否符合川崎病（KD）；如果患儿不再发热，也仍要继续观察患儿在疾病恢复期是否出现开始于指趾尖的手足脱皮。如果没有典型脱皮表现，则可除外川崎病（KD）；而如果出现了典型脱皮，就要给患儿进行超声心动图（ultroechocardiography,UCG）检查，观察是否存在以下阳性情况：冠状动脉左前降支（LAD）或右冠状动脉（RCA）：积分大于或等于2.5;或冠状动脉病变符合日本冠状动脉瘤的标准；或符合以下冠状动脉病变特征中3条或3条以上：冠状动脉回声增强、冠状动脉腔不规则（lacktapering）、左心室功能下降、二尖瓣反流、心包积液或LAD及RCAz积分为2一2.5。如果存在以上情况就可确诊为不完全川崎病（KD），否则即可除外川崎病（KD）。如患儿的实验室指标中的CRP大于或等于30mg/L和（或）ESR大于或等于40mm/h，应进一步观察患儿的其他实验室诊断指标，包括血浆白蛋白<30g/L、贫血、丙氨酸转氨酶升高、病程7d后血小板>450x109/L、外周血白细胞计数>15x109/L及尿液白细胞〕10个/HP。

    在上述实验室诊断指标中，若有33项指标符合以上标准，就可初步确诊患儿为不完全川崎病（KD），可先给予大剂量IVIG及大剂量阿司匹林治疗，同时观察患儿的UCG改变；但是如果仅有<3项辅助实验室指标符合上述标准，就要先进行UCG检查，如果患儿的UCG符合上述提及的阳性情况，则可确诊患儿为不完全川崎病（KD），即可给予正规治疗；如果患儿的UCG阴性，就要继续观察患儿的体温变化，如患儿不再发热，则可除外川崎病（KD）；如患儿仍持续发热，应再次复查UCG，并请川崎病（KD）专家进行会诊，以决定下步的诊疗方案。对于上述诊疗指南还需要说明2点：（1）由于川崎病（KD）的诊断尚缺乏金标准，这个诊断策略并不是来自于循证医学的研究，而是基于临床专家的一致意见，因此，无论在任何时候对于诊断有怀疑时，应请临床专家会诊；（2）对于年龄小于或等于6个月的婴儿，若不明原因的发热大于或等于7d，都应该进行实验室检查。如果发现系统性炎症的证据，即使患儿没有任何其他的川崎病的临床表现，也应当对患儿进行超声心动图检查。该指南的制定对诊疗不完全川崎病（KD）提出了规范，具有重要意义。最近欧洲儿科杂志也对此进行了介绍。

    三、不完全川崎病（KD）的鉴别诊断

    在川崎病（KD）诊断，尤其是不完全川崎病（KD）诊断过程中，关键之一是要除外其他与川崎病（KD）类似的疾病。与川崎病（KD）需要鉴别的疾病主要包括猩红热、药物过敏综合征、Stevens-Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、EB病毒感染、麻疹、类风湿性关节炎、钩端螺旋体病等。对这些疾病，有些具有特异的诊断方法，如对于麻疹可以通过血清学测定麻疹IgM抗体；对于猩红热也可通过咽拭子培养出A组溶血链球菌，对青霉素等抗生素治疗敏感也有助于猩红热的诊断。病史特征也有助于鉴别乡些疾病，如有明确的服药史，要注意药物过敏综合征的可能性。而Steven-Johnson综合征可出现粘膜溃疡改变和（或）大疱性的皮损，这些表现在川崎病（KD）患儿中少见。中毒性休克综合征常出现明显的低血压及肾功能障碍，这些情况一般也不会出现在川崎病（KD）患儿。但不完全川崎病（KD）与全身型幼年类风湿关节炎的鉴别有时会非常困难，往往在患儿出现明显的关节症状及对大剂量IVIG治疗失败时才可明确诊断病毒感染，如EB病毒感染也可出现冠状动脉瘤及冠状动脉扩张的表现，并且国内也有EB病毒感染误诊为川崎病的报道。但是EB病毒IgM抗体阳性及外周血异形淋巴细胞的升高有助于EB病毒感染的诊断。国外有文献报道，不完全川崎病（KD）与急性腺病毒感染鉴别较困难。但仍有些实验室检查有助于鉴别。有研究发现，不完全川崎病（KD）患儿的ESR可较腺病毒感染增快明显（56mm/h vs 42mm/h），而且最近腺病毒抗原的快速检测可快速诊断腺病毒感染，为与川崎病（KD）的鉴别提供了较好的方法。但是应用该方法应当十分小心，因为腺病毒感染可存在潜伏感染，而这种潜伏感染在川崎病（KD）急性期可发展为急性感染，出现川崎病（KD）合并腺病毒感染的情况。

    四、不完全川崎病（KD）的治疗

    不完全川崎病（KD）的治疗与典型川崎病（KD）的治疗方法相同，都主张在急性期给予大剂量IVIG及大剂量阿司匹林治疗，而恢复期应根据患儿冠状动脉受累情况进行长期治疗及随访。

    值得提出的是，不完全川崎病（KD）往往可能会被延迟诊断，根据其诊断程序也可能只有当患儿出现恢复期的典型四肢末梢膜状脱皮时方能明确诊断。根据川崎病（KD）患儿的自然病程，其发热持续时间平均为11d，因此上述患儿被诊断时可能已不存在川崎病（KD）急性期的表现，如发热等。对于这类患儿的处理，多数专家认为，如果该患儿仍处于发病的12一14d之内，无论患儿是否存在发热，只要患儿仍存在全身炎症表现〔结膜充血或存在实验室指标CRP升高和（或）ESR增快，则对这些患儿均应给予大剂量IVIG及大剂量阿司匹林的正规治疗。

    如果患儿发病已超过12一14d，且已经不存在全身炎症的表现，也不再发热，对这些患儿则只须给予小剂量阿司匹林的抗凝治疗，并且在确诊时及以后的2个月内进行超声心动图检查，随访冠状动脉的情况，以决定抗凝治疗的疗程。