输液反应与过敏反应的鉴别诊断

    输液反应是输液不良反应的简称，系输液引起或与输液相关不良反应的总称。在临床上时有发生，轻则发热、寒 战、出现皮疹或是荨麻疹、皮肤瘙痒，重则昏迷、休克，甚至死亡。输液反应可分为热原反应、变态反应及其他几种类型。引起输液反应的因素很多，除了药物本身 的问题外，与输液器具、操作也有关系。及时、有效地治疗输液反应尤其重要。

    输液反应临床上常见类型：
    1.发热反应 ：常因输入了致热物质（致热源、死菌、游离菌体蛋白，其他蛋白质和非蛋白质的有机或无机物）引起，其机制是输液过程中某种因素直接或反射性的引起全身毛细血管痉挛，导致微循环障碍而出现一系列症状。
    2.急性肺水肿： 由于输液速度过快造成，其机制是由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。
    3. 血栓性静脉炎： 由于长期输注浓度较高，刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，所引起的局部静脉壁的化学性反应，或是在输液过程中没有严格地执行无菌操作，而引起局部静脉感染所致。
    4.空气栓塞： 输液导管内的空气未排尽或加压输液时无人看守，输液时导管气体未排尽而使气体进入血液循环，如果气体量小，则被右心室压入肺动脉，分散到肺小动脉内，最后到达毛细血管，因而损害较小。但是如果空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧可造成立即死亡。

    过敏反应是一种免疫反应，引起过敏反应的物质称为过敏原（allergens）。过敏原种类繁多，植物（花粉、枯草等）、动物（恙螨、蜂毒等）、药物（青霉素、磺胺等）、食物（菌类、草莓、牡蛎等）的某些成分对于敏感的人都是过敏原。过敏原与呼吸道粘膜或皮肤接触或食入消化道，就有可能引起过敏反应。过敏反应的发生必须有过敏原与相对应的抗体（主要是IgE）接触。IgE抗体是一种亲细胞抗体，能附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，使之变为敏感细胞。其中的肥大细胞广泛而大量的存在于皮下、呼吸系统、消化系统、生殖系统的粘膜中，细胞质中富含分泌颗粒。当敏感的肥大细胞（和/或嗜碱性粒细胞）遇到过敏原时，便开始大量分泌组织胺（histamine）等具有舒张血管的活性物质，使血管舒张、毛细血管渗透性增大，渗出液体增多，形成局部红肿、灼热、流涕、流泪、喷嚏等。及时给予抗组织胺药，可使症状缓解。

    另一种过敏反应（如过敏性哮喘），肥大细胞分泌的不是组织胺，而是慢反应肽（slow reaching substance，SRS），其作用是使平滑肌持续收缩，抗组织胺药无效，但立即注射肾上腺素可得缓解。临床上，对于频繁引起过敏的药物应作过敏试验，阳性者应放弃使用。对已知过敏原的过敏患者，应尽可能避免再次接触过敏原。对已知过敏而又不得不使用的药物（如外伤患者对破伤风抗毒素过敏）需作脱敏治疗。

    从这些我们可以看出二者从机制上是有别的，而且大多是可以避免的。尤其是输液反应，如果我们能够做到以上提到的几点就可以减少发生，对于过敏反应一定要掌握好试敏的阳性判断标准，对于不能定准的要视为过敏，另外要详细问清过敏史和家族史，这样也会减少过敏的发生，同时也可以减少纠纷的发生。再就是平时做好这方面的培训，明白什么是过敏反应，什么是输液反应，知道如何解释和处理反应的发生，这点也是相当重要的。

    输液反应与过敏反应的鉴别诊断，一般情况下凭经验作出诊断不难。但有些比较模棱两口，真正鉴别比较困难。两者本身也有重合，输液反应中的一个类型就是过敏反应。所幸两者治疗有许多共同点。所以这个话题颇为复杂，但临床也有规律可循。
    1.过敏反应首先应明确的是与药物的种类和病人的体质差异有明确的相关性，而输液反应与输液的环境、护理操作关联较大。
    2.从时间窗内的发生率来分析：过敏反应是散发的，而输液反应在某段时间内是集中发生的。如果不能去除诱发因素，则会持续发生。
    3.从症状上分析：过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等。而输液反应绝大部分表现为寒颤，体温骤升，一般出现于输液后30分钟至1小时内，有些可在15分钟内发生。寒颤往往是患者再次寻求医生的首发原因。过敏反应引起的药物热，发生比较缓慢，不停药则顽固。发生体温骤升的情况机率很低。
    4.在不考虑个体差异的情况下，临床医生都有这样一个概念：有些药物比较容易过敏，有些药物则很少发生过敏。举个例子：同一个病人，第一次因感冒输液青霉素，出现皮疹，那么首先考虑过敏反应。第二次，因急性胃炎输液西咪替丁，过程中发生寒颤高热，那么首先考虑输液反应。所以顺着药物这个藤去摸瓜，也是比较有指导作用的。

    临床治疗方面，两者都需要抗过敏和激素使用。但过敏反就注重于抗过敏治疗，必要时使用肾上腺素。而输液反应则注重于退热处理，各有特点。