激素在儿科的临床合理应用

    肾上腺皮质激素是临床常用药物，具有抗炎、抗毒、抗免疫抑制和抗过敏等作用，但是它同其他药物一样也存在着副作用和禁忌症。近几年发现在临床中对肾上腺皮质激素的应用存在很大的争议，因此要合理应用，必须严格掌握使用肾上腺皮质激素适应症和禁忌症。

    1.问题

    临床中由于激素的普遍、长期、大剂量的临床应用，出现的问题越来越多也越来越严重。特别是基层医疗过程中，尤其对发热患儿的治疗滥用现象最普遍，有甚者对小儿喘憋性肺炎长期应用激素治疗造成患儿出现水肿少尿、满月脸等不良反应，儿童长期不合理应用激素（1-2月）能免疫抑制，抑制生长发育，软化骨骼易骨折等一系列严重不良反应。因此合理应用激素至关重要。笔者作为一名基层医务工作者在临床中经常碰到的有关激素产生的毒副反应，如以上所讲述。当然也不能因为药物的副反应而不敢用，该用时应该大胆及时应用，不该用是坚决不用。为吸取经验教训，特拟以下四点仅供参考。

    2.对策：

    2.1.必须严格掌握适应症
    ①感染性疾患，仅限于具有特效抗生素治疗的严重感染，如脓毒血症、流行性脑脊髓膜炎。在基层用于发热患儿时，一般用于诊断明确的呼吸道的感染，应该视体温情况，一般体温高于39℃时可以利用激素的抗炎、抗毒作用，在应用激素的同时应该加用退热药以及有效地抗炎、抗病毒的药物，从而达到理想效果。
    ②变态反应性疾病，如支气管哮喘急性发作或持续状态、嗜酸性粒细胞肺炎、严重的药物过敏症、过敏性喉水肿。在临床中遇到哮喘的持续状态和药物过敏引起的喉头水肿时，特别是过敏性休克，不但要快速应用，更要足量应用。
    ③结缔组织病，如活动性风湿热、类风湿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等。
    ④血液系统疾病。
    ⑤泌尿系统疾病。
    ⑥神经系统疾病。
    ⑦皮肤疾患及眼科疾患。
    ⑧心源性以及低血容量性休克等等。在基层临床中比较少见，一般明确诊段比较困难。

    2.2.选择合适的剂量和疗程
    临床合理应用激素关键在于掌握准确的剂量和适宜的疗程，要因病而宜，因人而异，剂量要根据患儿的年龄、体质、体重、病情轻重缓急、病程长短、有无并发症和合并症而适当调整，决不能一概而论要结合实际情况。激素治疗方法一般有
    ①替代方法，包括长期替代、应激替代、抑制替代。
    ②大剂量短程冲击疗法；适应于感染和变态反应，如感染性休克、过敏性休克，支气管哮喘持续状态、急性溶血危象、中枢性高热、低血糖昏迷、喉头水肿神经血管性水肿、维生素D中毒伴急性高血钙等。所需激素疗程不长一般，几日至几周，不超过1月，常用氢化可的松静脉滴注，剂量为4-8mg/kg.d，能达到迅速退热和减轻中毒症状，一旦病情转危为安，如果用药仅几个剂量可立即停药，不需逐步减量。一般持续用药3天，病情好转后迅速减量，可于每天减用50%,3日内可全停。如病情需继续使用者，则可每周减少20%-30%,3-4周后全停，一般不超过1月。
    ③较长期剂量疗法，适用于风湿热、类风湿关节炎、血小板减少性紫癜、肾病综合症、系统性红斑狼疮、溶血性贫血等，多选用强的松，用量为1-2mg/kg.d，待出现理想效果后逐渐减量以探求能控制症状的最小剂量。疗程一般为6-12月，必要时可延长至2年。
    ④间歇疗法（或称隔日疗法）为激素既有效而又安全的治疗方案。用于需长期大剂量治疗的各种疾病，可保证疗效，减少引起机体应激性降低的危险，大大减少不良反应。
    总之使用皮质激素治疗各种性质不同的疾病其剂量大小和疗程长短，取决于病变的性质、疾病自然过程的长短、病情的轻重、治疗的效果和反应，单独或与其他药物联合应用，以及治疗的目的性等因素有关。

    2.3.选择正确给药途径
    应用激素的给药途径也很重要，根据患儿的个体情况而定。基本原则是能局部用药不口服，能口服就不肌肉注射，能肌肉注射不静脉给药，但病情危急时必须静脉给药。治疗目的只有一个就是达到最理想效果，局部应用激素如雾化吸入、关节腔内注射，肌肉注射适用于口服困难或意识不清者。总之给药途径要据病情合理灵活掌握。

    2.4.注意不良反应及严格掌握禁忌症
    主要禁忌症有，精神病、癫痫、糖尿病、抗菌药物不能控制的细菌感染、真菌感染、严重高血压、水痘等。在临床中应该大胆细心，有效合理的应用肾上腺皮质激素。详细了解病情，全面衡量利弊，需要长期使用激素的患儿应作相应检查，以除外结核病和排除骨质疏松等，需用激素较大量和长期的患儿，不宜骤减和停用，应有适当的活动，饮食中注意补充蛋白质和维生素，合并用药时注意对皮质激素药效的影响，同时注意激素应用期间，任何疫苗预防接种也不应该进行，皮质激素可能抑制有效的抗体反应。