濒死心电图的分型与临床

    濒死心电图（Ag ECG）通常是指从严重的或致死的心律失常发展，为死亡心电图（ECG）过程中短暂的过渡性ECG变化。随着临床ECG的普及和各种形式心电监护的广泛应用，使得许多处于垂危状态者的濒死心电图（Ag ECG）得以检出。因其原发疾病和濒死原因的不同，临床上濒死心电图（Ag ECG）改变不一。依据其心律失常的改变特征，可分为4型：即室性心动过速-心室颤动型、停搏型、阻滞型和混合型濒死心电图（Ag ECG）。现报告如下。

    1.资料与方法

    选择2005年1月～2010年2月在我院心血管内科诊治的危重症患者中诊断明确，临床资料完整的20例。临床均有不同程度的头晕、黑曚、反复晕厥或抽搐、意识丧失等心脑缺血症状发作。经急诊12导联ECG检查和/或连续心电监护均有濒死心电图（Ag ECG）改变检出。患者的临床资料和ECG特征改变见表1。表1.20例患者临床诊断、心电图特征及转归（略）

    2.结果

    20例中均有不同类型的濒死心电图（Ag ECG）改变。其中以室性心动过速-心室颤动型和混合型最多见，发生率分别为40%和30%，死亡率为15%和5%。单纯阻滞型和停搏型的发生率分别为20%和10%，死亡率分别为5%和0%。

    3.讨论

    濒死心电图（Ag ECG）是生命垂危，濒临死亡者特征性心电改变，故有称之为临终ECG。一旦发生，临床上如采取及时有效的救治措施，部分患者可转危为安。反之，则出现等电位线的死亡ECG。随着临床ECG的普及和各种形式的心电监测的广泛应用，使得濒死心电图（Ag ECG）检出率大大增加。临床依据ECG改变分为：
    ①室性心动过速-心室颤动型：多先有频发多源性或多形性室性早搏，继而出现室性心动过速、心室扑动或心室颤动；
    ②停搏型：多为原发性窦性停搏，继以缓慢而不规则的房室交接性或室性逸搏及其心律，最终可出现全心停搏；
    ③阻滞型：多为完全性房室阻滞或窦房阻滞所致，随着病情恶化致交接性节律点自律性丧失或室性节律点自律性降低，逐渐下移。致心室律缓慢不齐继而心室停搏；
    ④混合型：此型是由上述三型中的任何两种（或以上）类型不同形式的组合。如阻滞型合并室性心动过速-心室颤动型，停搏型合并室性心动过速-心室颤动型，阻滞型合并停搏型等。

    应当强调：临床上出现濒死心电图（Ag ECG）改变的原因不尽相同。其中一类可为各种急、慢性疾病引起全身衰竭导致生命的终了，或为高龄者“寿终正寝”时生命自然终止。此时，临床上分型多无重要意义。另一类是由各种器质性心脏病导致严重的致死性心律失常所致。此时若能及时诊断、明确分型、治疗得当，常可使患者获救。不同类型濒死心电图（Ag ECG）可由不同病因所致，机制不同，临床处理亦异。若能及时诊断分型，其重要意义在于临床抢夺救治时机，可采取及时有效的救治措施。

    一旦发现濒死心电图（Ag ECG）改变应争分夺秒的进行抢救。在救治的同时，应注意保持或建立有效的各类监测。应当指出，心前区捶击复律在临床救治中的价值。当条件不允许或来不及进行电复律及其他处治时，可及时使用。临床表明：叩击阿-斯综合征者的胸壁能使其恢复心跳，而捶击胸部也能终止室速、甚至心室颤动。通常认为有效时间多在恶性心律失常发生的前1～2min。其优势在于快捷。如有效，立即可使患者生还。即使无效，也并不延误其他治疗。

    对于室性心动过速-心室颤动型者，一旦发现，条件允许，应及时进行电复律。常依据病情及诱因，选择电复律的强度。临床上可因室性心动过速-心室颤动的反复发作而多次重复使用。电复律可治疗室性心动过速-心室颤动，但不能预防其发生，应积极治疗诱发室性心动过速-心室颤动的原因。如改善心肌缺血、缺氧，维持酸碱平衡，纠正代谢紊乱，选择有效的抗心律失常药物维持应用，也是成功复律的重要所在。临床上如有反复发作史，可考虑应用植入性复律除颤器（ICD）。

    新近观念认为：电击除颤时应注意电击除颤的强度，使之超过易损期上限则不会诱发室颤，使电击反复发作恶性室性心律失常。上行为室性心动过速。中行为心室扑动时电复律中止发作。下行为室颤时复律成功。经利多卡因、可达龙维持及综合治疗好转出院。ECG诊断：室性心动过速-心室颤动型濒死心电图（Ag ECG）。

    上行为窦性心律、三度房室阻滞、缓慢的交接性逸搏心律、可见舒张期震荡波（DOWS）。中行为心室颤动发作。下行为植入VVI起搏器后记录，起搏器功能正常。ECG诊段：混合型濒死心电图（Ag ECG）（阻滞型合并室性心动过速-心室颤动型）。

    DCG检测为心房颤动。24h出现＞2.0s长间歇计2795次。4行为连续记录达17.632s长R-R间距，其中见低小规则的心房激动波，均未能下传心室。ECG诊断：低频率心房扑动、阵发性完全性房室阻滞、心室停搏。为阻滞型合并停搏型濒死心电图（Ag ECG）改变。经植入VVI起搏器及药物治疗，症状消失。除颤治疗成功。反之，发放的电击除颤刺激可能诱发处于易损期的心室肌，而发生新的室颤。故临床上反复电击不能终止室颤，可尝试提高电击强度。有认为电击能量以200J-300J-360J递增方式进行。2007国际心肺复苏指南建议首次使用360J。

    对待停搏型和阻滞型濒死心电图（Ag ECG）者，可以选择药物治疗，提高心律，改善心脏传导功能。人工心脏起搏是临床上有效的治疗方法，可根据病情和条件选择起搏的方式（如紧急胸壁起搏，体外临时起搏或经食管起搏等）。经临床综合治疗，待病情稳定后，可结合临床考虑是否选用永久性人工心脏起搏器。

    发生停搏型或阻滞型濒死心电图（Ag ECG）改变都可导致严重心肌缺血。随着心肌缺血、缺氧的加重，引起代谢紊乱，进而导致电功能紊乱，出现心肌电生理特性的异步状态。除极不同步，复极离散度大，导致心室易损期延长，心室颤动阈值下降，致使心室颤动。这也是濒死心电图（Ag ECG）中混合型发生率较高的重要因素。积极有效的改善心肌缺血，纠正缺氧和代谢紊乱，是逆转其改变的重要环节。

    临床上及早发现恶性心律失常的先兆，及时明确濒死心电图（Ag ECG）的类型，可有效指导临床采取积极的抢救措施，是终止其发展为死亡ECG的重要关键。可大大提高抢救的成功率，在临床上具有重要意义。