阿奇霉素与克拉霉素的临床应用

    阿奇霉素和克拉霉素同属大环内酯类抗生素，阿奇霉素和克拉霉素临床主要用于控制支原体及敏感菌的感染。笔者认为有些阿奇霉素与克拉霉素的一些问题值得探讨，现报告如下。

    1.阿奇霉素和克拉霉素的抗菌作用

    生物环境pH值对这2种抗生素的抗菌活性有很大影响，抗菌活性随pH值增高而增强。

    1.1 肺炎支原体
    阿奇霉素对胞内病原微生物，如嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体的抗微生物作用较克拉霉素强或相仿，对肺炎支原体的作用在大环内酯类中最强。

    1.2 革兰阳性菌
    阿奇霉素对链环菌属等革兰阳性球菌的抗菌作用较克拉霉素差，其MIC值较后者重2～4倍。

    1.3 革兰阴性菌
    阿奇霉素对流感杆菌、卡他莫拉菌的抗菌作用比克拉霉素强4～6倍及1～2倍。MIC90分别为0.25～1.0mg/L及0.03～0.06mg/L。

    1.4 体外杀菌作用
    8倍及4倍MIC浓度的阿奇霉作用24h后，可杀灭99.9%的葡萄球菌及肺炎球菌；70%株流感杆菌中，1mg/L的阿奇霉素可杀灭89%的菌株，浓度为4mg/L的阿奇霉素可杀灭100%流感杆菌。最低杀菌浓度（**）与MIC的比值为1：4。

    1.5 抗生素后效应
    4倍MIC作用2h，对化脓性链球菌、肺炎球菌的后效应（PAE）为3.5h，卡他莫拉菌为3h，肺炎克雷伯菌及超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌为2h，流感杆菌为1.7h，当药物浓度为8倍MIC时，对流感杆菌的PAE为3.9h。

    2.阿奇霉素和克拉霉素的药代动力学

    2.1 阿奇霉素和克拉霉素的体内分布
    阿奇霉素组织渗透性好，表现分布容积（Vd）为33.3L/Kg，各种组织内浓度可达同期血药浓度的10～100倍，最大血药浓度（Cmax）为0.4～0.45mg/L。在巨噬细胞及成纤维细胞内浓度高，巨噬细胞能将阿奇霉素转运到炎症部位。克拉霉素阿奇霉素相比，血药浓度相对较高，Cmax不超过1mg/L，Vd为0.9L/kg。肾、肺等组织中的浓度为血药浓度数倍。肝、胆汁中的浓度最高，胆汁中浓度可达血药浓度的10～40倍。

    2.2 阿奇霉素和克拉霉素的半衰期
    克拉霉素的t1/2为1.4～2h，药物在体内消除快。阿奇霉素单次给药后的t1/2为35～48h。

    2.3 阿奇霉素和克拉霉素的不良反应
    除了胃肠道反应外，阿奇霉素和克拉霉素最受临床关注的是肝损伤。克拉霉素在肝中代谢灭活，主要从胆汁排出，并进行肝肠循环，2%～5%的口服和10%～15%的注入量以原形从肾小球排出。尿中浓度可达10～100mg/L，大便中也有一定含量。阿奇霉素给药量50%以上，以原形经胆道排出，给药后72h内约4.5%原形经尿排出，肝损伤不明显。
    郭胜才等分析了阿奇霉素不良反应中文献20篇，其中2篇3例中毒性肝炎2例，用药后6、7天出现腹部不适、厌食等症状。1例用药后当天不适，查肝功能血清ALT、AST均升高，停药、护肝治疗，ALT、AST恢复正常。阿奇霉素对肝功能的损伤较克拉霉素轻，但绝不能排除个体差异中肝损伤明显者。