典型羊水栓塞与麻醉抢救

    羊水栓塞（Amnioticfluidembolism，AFE）是产科的一种少见而危险的并发症，羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体循环，形成栓子堵塞肺血管或脑血管而引起的以休克、过敏、出血、肾衰或骤死为主的综合征，母体死亡率可高达80%以上，羊水栓塞是产科母亲死亡原因之一。

    作者在多年的临床麻醉工作中对羊水栓塞的抢救有一定的认识体会。以下是临床中遇到两例典型羊水栓塞病例并抢救成功。

    1.临床资料

    1.1 羊水栓塞抢救病例一

    患者女，26岁，孕足月，因早破水，头盆不称，第二产程延长于临晨5时入手术室行剖宫产术。入手术室查一般情况可，神清合作，痛苦面容，心肺（-），腹膨隆。有强烈宫缩但宫口未开。

    麻醉手术经过：入手术室开放静脉，行左侧卧位硬膜外穿刺，选L2～L3点进针，顺利达硬膜外腔，指征确切，置管畅，给2%利多卡因3ml试验量，无全脊髓麻醉等不良反应，有麻醉平面后追加首量12ml，麻醉平面达T8。一S1，此间生命征平稳，手术开始。术中麻醉效优，肌松好，切皮8min后切开子宫见羊水少量呈草绿色混浊。顺利取出胎儿，胎儿娩出后青紫窒息，麻醉医师帮抢救新生儿（胎儿娩出后3min）时忽听患者呛咳，立即回到患者面前见患者呈痛苦面容，同时询问患者呼吸情况，患者呼吸困难地诉“气难……”喘字未出，随即双目上翻，意识消失、紫绀、呼吸骤停、手足抽搐，此刻，患者血压测不出（为0），心律由原来80次/min下降至30次/min，考虑判断为“羊水栓塞”。

    立即面罩加压供氧，手术台上术者心外按压，同时麻黄素15mg间断应用，0.2mg多巴胺静脉点滴、阿托品0.5mg静脉推注，激素地米20mg静脉推注、经对症处理后5min，血压回升至80/40mmHg，心律上升至120次/min～140次/min，10min后患者意识恢复，对答切题，半小时后手术结束，随即DIC症状出现，术中抽血做试管法：6min凝血可摇碎，10min凝血摇不碎。外周循环表现为“束带征阳性”，支持羊水栓塞导致“DIC”凝血功能障碍。且逐渐加重，术中出血原只有250ml，而关腹后（羊水栓塞抢救复苏）半小时，生命体征基本平稳时子宫却大量出血达2000ml。对症处理，补充血容量，大量输注新鲜血，同时纤维蛋白原及止血敏，抗纤等药物应用，并积极预防心、脑、肾衰。患者于术后2h病情平稳，24h脱离危险，转ICU病房观察治疗1d后回病房，未继发其他脏器功能衰竭。术后血化验报告：3P试验阳性，血小板<5G/L。血涂片找到羊水中成形物。患者于拆线后第二天平安出院。

    1.2 羊水栓塞抢救病例二

    患者30岁第二胎因“头盆不称”于16点入手术室行剖宫产术，行硬膜外麻醉，当麻醉平稳后手术开始，胎儿取出后子宫收缩乏力产后大出血，手术台上及静脉内反复应用缩宫素共100mg,当胎儿取出半小时时出血达1000ml，此时患者突然手足抽搐，两眼上翻，口吐白沫神志不清，血压降低，心律减慢经分析判断排除药物（局麻药、缩宫素）应用不当及失血休克等因素，考虑为羊水栓塞。

    立即面罩加压供氧、手术台上体外心脏挤压，地米25mg静脉推注，0.2mg多巴胺静脉点滴、阿托品0.5mg静脉推注，激素地米20mg静脉推注、经对症处理后10min，血压回升至80/40mmHg，心律上升至120次/min～140次/min，30min后患者意识恢复，对答切题，由于DIC症状出现，手术创面血液不凝，试管法采血，血液30min不凝。外周循环表现为“束带征阳性”，且逐渐加重，术中出血约3000ml，经对症处理，补充血容量，大量输注新鲜血输血2000ml,同时纤维蛋白原及止血敏，抗纤等药物应用，纤维蛋白原3瓶，止血敏3g,立止血2u。手术8h结束患者转危为安，生命体征平稳神清合作血压120/80mmHg,心律80次/min。送患者回病房。未继发其他脏器功能衰竭。患者住院6d，痊愈出院。术后血化验报告：3P试验阳性，血小板<5G/L。血涂片找到羊水中成形物胎粪。

    2.羊水栓塞抢救成功经验小结

    2.1 判断及时准确

    术中观察仔细，对患者的每一主述及临床表现都很警惕，当患者一产生呛咳症状，立即询问、判断、处理……患者二为症状出现时先排出药物及其他诱因引起昏迷抽搐经分析有羊水栓塞发生的条件及症状考虑为羊水栓塞。

    2.2 处理及时

    建立呼吸循环、心肺复苏是麻醉医生的看家本领，心肺在我（麻醉医生）手中。患者病情虽来势凶猛，呼吸循环骤停，手足抽搐痉挛，牙关紧闭等症状，但及时面罩加压供氧，保证全身组织不缺氧尤为重要，这样在严重BP骤降，HR减慢状况下，给心肺复苏创造有利条件，并减少减轻“羊水栓塞”后继并发症的症状。术中，患者SPO2、监测没低过90%。

    2.3 DIC早期预防处理，当“束带征”阳性表现时即已应用肝素，羊水栓塞诊断一旦确立，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血可防止微血栓的形成。在DIC高凝阶段应用效果好，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg（约50mg），加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1h滴完。维持用小量0.25mg/kg～0.5mg/kg（12.5mg～25mg）每12h一次，皮下注射。当DIC得到控制，促凝血因素解除，停用肝素。以防过量而致出血。最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原及止血敏、抗纤等药物应用、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。两位患者皆使用纤维蛋白原，患者1用纤维蛋白原3g;患者2用纤维蛋白原4g。

    2.4 补充血容量

    补充血容量，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水为宜。尤以前者，及早应用对防止和阻断DIC的发展有效。开始多用右旋糖酐-40，500ml～1000ml，静脉滴注，腔静脉插管监护中心静脉压，指导输血输液量及速度。大量输注新鲜血非常重要。患者皆输注新鲜血1500ml～

    3.羊水栓塞的抢救体会

    羊水栓塞的临床诊断：一般均发生于分娩过程中（剖腹产手术中）或产后30min内，多数患者在发病时常首先出现呛咳、气急、呼吸困难、意识丧失；如羊水侵入量极少，则症状较轻：寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。有时可自行恢复。根据发病诱因及典型的临床表现，在抢救的同时进行的必要的辅助检查，可做临床诊断。

    3.1 羊水栓塞症多发生于胎膜早破、宫缩强产程短以及高龄初产、多产等产妇，另如有产前出血或手术产等情况，如产妇突然有呼吸困难、面色青紫及不明原因的休克和出血不凝等即可作出诊断。

    3.2 如果羊水混浊或羊水进入母体量较多时相继出现典型的临床表现：可分为三个阶段。⑴肺动脉高压和心肺功能衰竭期：在分娩前后短时间内产妇突然发生寒战、烦躁不安、呛咳、气急、继之出现咳嗽、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、血压下降脉弱、心律快迅速进入休克状态。⑵急性弥散性血管内凝血（DIC）：产后有大量持续不断的阴道流血，血不凝，即使宫缩良好流血也不会停止，呈现已大量阴道流血为主的全身出血倾向。⑶由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，肾功能衰竭。如度过心肺功能衰竭期和DIC期，少尿、无尿仍然存在提示患者已进入急性肾功能衰竭期。

    不是每个患者在发生羊水栓塞时三个典型临床表现三个阶段都会出现。以上两患者只出现典型症状的第一及第二个阶段，由于抢救处理及时有效，第三阶段没有发生。

    3.3 辅助检查

    DIC实验室检查的依倨：血小板<100×109/L或进行性下降；纤维蛋白原<1.5g/L;凝血酶原时间>15s或超过对照组3s以上；鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；试管法凝血时间>30min（正常8min～12min）；血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性即能诊断DIC。

    总之羊水栓塞抢救处理原则：抗休克、抗过敏（心肺复苏、维持心搏出量及循环的平稳）、解除肺动脉高压，改善心肺功能；纠正凝血障碍；防止肾衰及感染；正确处理产科问题。

    羊水中的抗原物质可引起过敏反应而导致过敏性休克，是“羊水栓塞”母体迅速死亡的重要原因。羊水栓塞轻者表现为寒颤、呛咳或轻微呼吸困难。使用地塞米松，维持生命体征平稳即可。典型病例常在分娩宫缩最强时或破膜时及剖宫产手术中突发呼吸困难、胸痛、紫绀，而迅速循环衰竭、休克、昏迷、继之大出血。另外还可通过辅助检查进一步确诊。此两例患者属典型“羊水栓塞”并都具备以上五个关键标准。

    不易预知的羊水栓塞症在产科学上是一种非常严重的并发症。羊水栓塞一旦发生，产妇的死亡率非常高。作为麻醉医生只有认识“羊水栓塞”才能积极应对，有备无患，把握好第一时间，对“羊水栓塞”患者抢救成功是重要的。