老年前列腺增生的药物治疗

    良性前列腺增生（BPH）是影响老年人生活常见的临床疾病，俗称前列腺肥大。良性前列腺增生（BPH）主要表现为尿急、尿频及排尿困难，排尿时间延长、尿线变细、无力，甚至尿潴留及充盈性尿失禁，严重者发生肾积水，肾功能不全。所以必须引起足够的重视，及时就医。良性前列腺增生（BPH）的治疗包括观察等待、药物治疗、微创治疗和手术治疗四种。其中良性前列腺增生药物治疗适合于症状比较明显，国际前列腺症状评分在8-19分（IPSS），虽具有膀胱流出道梗阻尚无良性前列腺增生（BPH）并发症，无外科治疗绝对指征者。与手术相比具有有效性与安全性，不良反应少且不会发生严重和不可逆转的副作用，特别合适心肺功能不全不能耐受手术的高危人群。目前治疗良性前列腺增生的药物主要有三大类：1、α-AR阻滞剂；2、5α还原酶抑制剂；3、植物类药。

    1.α-AR阻滞剂

    Lepor等（1984年）研究人类前列腺时发现下尿路广泛存在α-AR。 α-AR有α1及α2两种， α1-AR有α1A、α1B、α1C、α1D四个亚型。前列腺平滑肌中α1A-AR亚型占70%。当应用这种阻滞剂作用下尿道，膀胱颈及前列腺平滑肌的 α1-AR的各亚型受体从而使膀胱颈和前列腺的平滑肌舒张，减少流出道的阻力，达到改善排尿困难的目的。

    1.1 α—AR阻滞剂的分类和临床应用
    根据α-AR阻滞剂的选择性及其半衰期的长短可分为：
    1、非选择性α-AR阻滞剂，如竹林胺。
    2、短效选择性α1-AR阻滞剂，如哌唑嗪、阿夫唑嗪（商品名为桑塔）。
    3、长效选择性 α1-AR阻滞剂，如特拉唑嗪（商品名为高特灵）及多沙唑嗪。
    4.长效选择性α1A-AR亚型阻滞剂，如坦索罗辛（商品名为哈乐）。
    在临床实践中对于非选择性α-AR阻滞剂的应用受到其较大副反应的限制，已基本不用。短效选择性α1-AR阻滞剂虽效果好，但因半衰期短，每日需口服2—3次，患者极感不方便。长效选择性α1-AR阻滞剂较为理想，每日只需1次，每次1片。而长效高选择性α1A-AR亚型阻滞剂，深受泌尿科医生的青睐，应用广泛，代表药为哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊），其对心血管的影响十分小，一般不会产生首剂效应。但老年人服药后应稍事休息。

    1.2 临床选择
    α-AR阻滞剂对尿路具有选择性，长效α-AR阻滞剂对短时间内需要缓解良性前列腺增生（BPH）症状的患者应作为首选。主要有高特灵、多沙唑嗪、哈乐。不论前列腺增生后体积大小，它们对良性前列腺增生（BPH）的症状减轻效果是相同的，但对心血管系统的反应不同。根据患者个体差异及不良反应的耐受程度来选择，如果患者对其中一种药物不能忍受，可考虑更换另一种。如果对上述三种药物任何一种服用后缓解良性前列腺增生（BPH）效果不明显，则更换其它两种药物的效果也不会达到满意的疗效。需注意的是α-AR阻滞剂不会延缓前列腺增生发展的进程。

    2. 5α—还原酶抑制剂

    前列腺增生的病因大多认为与雄激素增多有关。尤其是前列腺组织内的二氢睾酮增多（DHT），它是由血液中的睾酮经II型5α—还原酶转化而来。男性外生殖器的发育，青春期前列腺的生长，老年性良性前列腺增生（BPH）及前列腺癌的发生发展，都与DHT密切相关。抑制5α—还原酶的活性，可有效降低DHT的浓度。

    2.1 5α—还原酶抑制剂临床应用与疗效
    非那雄胺（Finasteride Mk906）英文商品名为proscar，商品名为保列治，是临床上第一个能明显减少DHT的5α—还原酶抑制剂，也是目前美国唯一批准临床应用的5α—还原酶抑制剂。由江苏联环制药厂生产的爱普列特片，亦属此类药物。此外，另一种新型5α—还原酶抑制剂（MK434）正在研制，动物实验证明可使犬前列腺缩小60%，腺体内DHT减少95%。而去势犬的前列腺也只缩小75%，DHT减少98%。但该药尚未进入临床。非那雄胺（保列治）能使前列腺体积缩小，延缓良性前列腺增生（BPH）的进程。急性尿潴留的发生率减少，良性前列腺增生（BPH）所需手术率减少55%。围手术期的应用，可显著减少术中出血，缩短手术时间。保列治起效慢，一般在4月后，有效性及耐受性达4年，最长7年，有轻微性功能障碍的不良反应。

    2.2 临床病例的选择
    保列治适用于前列腺体积比较大，但症状不严重，不一定在短期就需要使症状明显减轻的患者。特别是大体积的前列腺一般指体积>40ml。对小体积前列腺疗效欠佳。良性前列腺增生（BPH）伴出血的患者应用保列治可抑制血管内皮细胞生长因子及碱性成纤维细胞因子的活性，使血管生成减少而控制出血。对于急需短期内缓解症状的患者，应是α—AR阻滞剂，并非5α—还原酶抑制剂。

    3.植物药

    从天然植物提取物治疗良性前列腺增生（BPH）的下尿路症状已应用于临床作用机现尚未得到充分证实。植物药认为无毒、无副作用，耐受性好，可长期服用，易被患者接受。目前主要有锯叶棕榈、非洲臀果木、南非洲星草的提取物及黑麦花物。临床制剂有前列康、通尿灵、舍尼通以及柏诺特等。植物药的主要疗效是减轻症状。

    4.关于老年良性前列腺增生治疗联合用药

    选择治疗良性前列腺增生（BPH）的药物既能短期改善排尿困难的症状，同时能阻止前列腺组织增生的发展进程。如果仅选α—AR阻制剂或5α— 还原酶抑制剂，就容易造成顾此失彼。现在好多学者主张将α—AR阻滞剂与5α—还原酶抑制剂联合应用，疗效比单一用药好。在联合用药9个月后，可以停用α—AR阻滞剂，此时非那雄胺的作用已获疗效，患者症状无加重，可单一服药非那雄胺，以抑制良性前列腺增生（BPH）的进程。医生要根据患者情况，IPSS评分以及前列腺体积大小有无并发症决定个体化方案，选择单一或联合用药，改善良性前列腺增生（BPH）患者的生活质量。