一、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0)。
(二)诊断依据。
根据《协和内分泌代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社,1999年,第一版)、《Williams textbook of endocrinology》(Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年,第九版)和《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:骨痛、病理性骨折、结石等。
2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。
3.可有骨骼系统(骨吸收)、泌尿系统(结石或钙化)、消化系统等表现。
4.排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。
(三)治疗方案的选择。
根据《协和内分泌代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社,1999年,第一版)、《Williams textbook of endocrinology》(Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年,第九版)和《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗,术后酌情补充钙剂及维生素D制剂。
2.急症治疗:适用于高钙危象患者(血Ca≥3.5mmol/L)。
(1)扩容、促进尿钙排泄。
(2)抑制骨吸收药物:降钙素,静脉双膦酸盐。
(3)H2受体拮抗剂,如西米替丁。
(4)纠正电解质紊乱,如低血钾。
(5)透析。
3.药物治疗适用于:
(1)病变定位不明确;
(2)无症状或症状轻微的血钙水平轻度升高;
(3)拒绝或不能耐受手术者。
使用双膦酸盐、降钙素、H2受体拮抗剂等。
(四)标准住院日为10–14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:E21.0原发性甲状旁腺机能亢进症疾病编码。
2.生化检查指标符合需要住院指征:血总钙或游离钙水平升高,或血甲状旁腺素(PTH)水平升高或不被抑制。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉;
(3)胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈部及胸部(纵隔)CT;
(4)骨骼疼痛、骨折部位X线片;
(5)多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶,血清PTH,24小时尿钙、磷。
2. 根据患者情况可选择的检查项目:
(1)头颅、双手、骨盆及四肢长骨X线片; 胸腰椎X线片;
(2)腹平片、泌尿系统超声;
(3)甲状旁腺核素扫描、DXA测定骨密度、全身骨扫描;
(4)血清25-OH-D3、血浆游离钙、骨生化指标、血气分析;
(5)腹部CT,胰淀粉酶。
(七)治疗方案与药物选择。
1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗,术后根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D制剂,注意监测血钙及24小时尿钙水平。
2.急症治疗:适用于高钙危象患者(血钙≥3.5mmol/L)。
(1)扩容、促进尿钙排泄:使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用速尿。注意电解质(血钾)变化和患者,尤其是老年患者的心、肾功能。
(2)骨吸收抑制剂: 双膦酸盐(静脉)和/或降钙素。
(3)透析:上述措施无效时,可选择透析。
(八)出院标准。
血钙下降。
(九)变异及原因分析。
甲状旁腺癌、合并多发性内分泌腺瘤病(MEN)、出现急性胰腺炎、肾功能减退、心律失常者不适用该路径。
二、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径表单
适用对象:第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0)
患者姓名:性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–14 天
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