寻常型银屑病临床路径 （2010年版）

    一、寻常型银屑病临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为寻常型银屑病（ICD-10:L40.001）。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。

    1.原发损害为粟粒至绿豆大小淡红色丘疹，上覆多层银白色鳞屑，刮除后可见薄膜和点状出血现象。病程中皮损形态可有点滴状到钱币状再到地图状演变。边界清，常伴程度不等的瘙痒。

    2.皮损好发于头皮和四肢伸侧。头发上损害常致毛发成簇状外观，但不伴脱发。

    3.少数病例可累及睑缘、口唇、颊粘膜、龟头及包皮。4.甲板常呈点状凹陷，亦可变黄、增厚及指甲剥离。

    5.一般为冬重夏轻，常反复发作。

    6.组织病理有辅助诊断价值，示表皮角化不全，可见微脓疡形成，棘层肥厚，钉突规则地下伸，真皮乳头呈棒状，内有弯曲而扩张的毛细血管。

    7.严重程度的分类：在给银屑病患者制订合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积（BSA）>10％（10个手掌的面积）或银屑病皮损面积>10%即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％－10％为中度。

    （三）治疗方案的选择。

    根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。

    银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应当给予联合、轮换或序贯治疗。

    应当遵循以下治疗原则：
    ①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。
    ②安全：各种治疗方法均应当以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应，不应当使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。
    ③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制订治疗方案。

    1. 外用药物治疗。

    2. 物理治疗。

    3. 系统药物治疗。
    （1）维A酸类药物。
    （2）免疫抑制剂。
    （3）生物制剂。
    （4）抗感染药物。
    （5）免疫调节剂。
    （6）中药。

    4.联合治疗。

    5.序贯疗法。

    6.其他：健康教育和心理治疗等。

    （四）标准住院日为10–21天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD－10:L40.001寻常型银屑疾病病编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）入院第1天。

    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规
    （2）血液学检查：嗜酸性粒细胞计数、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）
    （3）皮肤活组织病理学检查
    （4）X线胸片、心电图。

    2.根据患者病情可选择的检查项目：
    （1）PPD试验；肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；心脏彩超等（应用生物制剂治疗者）
    （2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）、骨扫描（应用阿维A出现骨痛者）
    （3）尿妊娠试验（应用阿维A等治疗的妇女）。

    （七）住院期间检查项目。

    必须复查的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规
    （2）肝肾功能、电解质、血脂。

    （八）治疗药物与方案选择。

    1.局部外用用药：依据病情选择润肤剂、角质促成剂、角质松解剂、维生素D3衍生物、糖皮质激素、维A酸类制剂、地蒽酚、焦油类等各种外用制剂。选择用药及用药时间长短应视病情而定。中/强效的糖皮质激素、钙泊三醇、他扎罗汀可作为局部治疗的一线药物。

    2.物理治疗：可选用长波紫外线（UVA）、光化学疗法（PUVA）、宽谱UVB、窄谱UVB、激光、光动力学等物理治疗手段。治疗时间频率等应视病情而定。窄谱UVB是目前国内常用的光疗，可单独使用或与一些外用制剂和（或）系统用药联合应用。可用于各种临床类型的银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。

    3.系统用药：
    （1）维A酸类药物：阿维A或新体卡松等，选择用药及用药时间长短应当视病情而定。
    （2）免疫抑制剂：可选用甲氨蝶呤、环孢素A等，选择用药及用药时间长短应当视病情而定。
    （3）生物制剂：依那西普是一种注射用重组人Ⅱ型TNF－α受体抗体融合蛋白，目前在国内临床应用较多。是否选择该药及用药时间长短应当视病情而定。
    （4）抗感染药物：病原微生物感染是银屑病发病的重要诱因之一，通过应用药物控制感染，可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病，可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。选择用药及用药时间长短应当视病情而定。
    （5）免疫调节剂：转移因子、胸腺肽等，选择用药及用药时间长短应视病情而定。
    （6）中医中药：辨证施治。

    4.联合疗法：联合疗法是指两种或两种以上的方法联用，局部治疗经常与光疗或系统治疗联用，从而使各种治疗的不良反应降至最低。光疗也可以与多种生物制剂联合治疗银屑病，提高治疗的有效率。

    5.序贯疗法是指先使用一种强效药物清除皮损，然后改用一种更安全的、弱效的药物来维持治疗。例如，可以先系统使用环孢素A清除皮损，然后改为口服维甲酸药物联合UVB作为维持治疗或改为生物制剂。序贯疗法同样可以在局部治疗中应用。钙泊三醇可以与糖皮质激素联用来清除皮损，并且降低前者作为单一治疗时引起的刺激性。之后，糖皮质激素可以逐渐减量至每周2次，或直接停用。与此同时，钙泊三醇类药物仍可继续维持使用。

    6.其他：健康教育和心理治疗等。

    （九）出院标准。

    1.临床症状好转。
    2.没有需要住院处理的并发症。

    （十）变异及原因分析。

    1.对常规治疗效果差，需延长住院时间。
    2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。

    二、寻常型银屑病临床路径表单

    适用对象：第一诊断为寻常型银屑病（ICD-10:L40.001）

    患者姓名：             性别：    年龄：    门诊号：       住院号：

    住院日期：     年    月   日 出院日期：     年   月   日  标准住院日：10–21天

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