创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径 （2010年版）

    一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）

    行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

    1.临床表现：
    （1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
    （2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
    （3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；
    （4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
    （5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。

    2.辅助检查：
    （1）头颅CT扫描（带骨窗像）：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；
    （2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。

    （三）选择治疗方案的依据。

    根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

    1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：
    （1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
    （2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm；
    （3）幕上血肿量＞30ml或幕下血肿量＞10ml。

    2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

    （四）标准住院日为≤14天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断符合ICD-10：S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。

    （六）术前准备（入院当天）。

    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规，血型；
    （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心电图、胸部X线平片；
    （4）头颅CT扫描（含骨窗像）。

    2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
    （1）颈部CT扫描、X线平片。
    （2）腹部B超，心肺功能评估。

    （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

    按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

    （八）手术日为入院当天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。
    3.手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
    4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。
    5.输血：根据手术失血情况决定。

    （九）术后住院恢复≤13天。

    1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
    2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
    3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
    4.每2-3天手术切口换药1次。
    5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。

    （十）出院标准。

    1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
    2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
    3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。

    （十一）变异及原因分析。

    1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
    2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
    3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

    二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单

    适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）

    行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）

    患者姓名：             性别：      年龄：      门诊号：          住院号：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    标准住院日：≤14天

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