中医药治疗IgA肾病

    临床上IgA肾病具有发病隐匿、疾病影响因素较多、病程迁延、疗效个体差异性大等特点。笔者就中医药治疗IgA肾病浅析如下。

    1 IgA肾病中医辨证分型

    目前，各医家对IgA肾病的辨证分型标准不统一，大部分有关IgA肾病的研究文献多以1988年全国第四次中医肾病学术会议通过的《慢性肾炎中医辨证分型方案》为依据进行辨证分型。随着现代医学的发展，中医对IgA肾病的辨证研究也引入量化标准，对IgA肾病肾功能减损及预后最为重要的肾小球局灶阶段硬化、间质纤维化及小管萎缩，按发生程度予以分级处理后加以对照[1]。王永钧教授[2]提出的IgA肾病肾气阴两虚证（肾虚证）、肾络瘀痹证（瘀痹证）、风湿扰肾证（风湿证）、肝风内动证（肝风证）、溺毒内留证（溺毒证）新五型辨证方案，更符合IgA肾病的证候谱、证候演变规律及病机改变。

    IgA肾病最关键的基础证候为肾虚证，肾气阴两虚是多种慢性肾脏病从尿检异常一开始就存在的共性。中医认为，肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，大凡肾病多为阳损阴耗之候，故肾虚证在临床极其常见。肾虚证中气阴两虚是关键，绝大部分慢性肾病患者都存在一定程度的虚证，虽各个体自身气虚与阴虚的程度可能有所差异，但从整体而言，它还是气阴两虚证，无需在虚证上再分气虚、阴虚甚或阳虚证。

    2 IgA肾病中医药治疗

    IgA肾病的肾虚证者多因肾气亏乏，下元不固，封藏失职，精微下泄，主症是仅微量泡沫尿（尿蛋白定量<1.0g/24h）。此类患者病理改变多以系膜增生性病变为主，间质及血管病变不明显；镜检见多形性红细胞尿和少量蛋白尿（<1.0g/24h） 其病理改变变异较大，从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等，间质病变轻重不一。临床表现多无明显自觉不适，仅有尿检异常，可伴有腰酸、乏力、口干、目涩、手足心热，眼睑足跗浮肿、夜尿多，脉细或兼微数、苔薄、舌红、舌体胖、舌边有齿痕。中医辨证论治在止血的同时还应把治疗重点放在中、下二焦，肾气失于封藏，阴精外泄，只有益气养阴兼顾，才能安宁肾络。方用黄芪二至、四物、水陆二仙合方加减。药用生黄芪、女贞子、旱莲草、当归、杭白芍、干地黄、川芎、淮山药、桑椹子、金樱子、芡实、白花蛇舌草。腰酸者加用杜仲、川断、炙狗脊。

    慢性肾脏病的中医证候不是纯虚证，既有虚证，也有实证，而更多的则是虚实夹杂证。虚实夹杂是肾病的重要特征，临床IgA肾病患者常呈现虚中挟瘀证、挟风、挟湿证等二联、三联的复杂证候。在虚实夹杂的证候中，实邪不是一成不变的，它常常贯穿于病程始末，且在不同的阶段会有不同的实邪，这些不同的实邪也会交织在一起，使病情变化尤为复杂。

    风湿内扰及脉络瘀阻则是IgA肾病气阴两虚证候最常见、最重要、并与之在某一阶段长期并存的合并证候，虚中挟实是其病机及演变特点。风性善行数变，湿性黏腻难清，在“湿”的相对慢性过程中隐藏着“风”的活动性病变，表现在大多数慢性肾炎患者临床呈现慢性进展的病程。风湿证，风与湿合，内扰于肾，干预肾司开阖、主水、主封藏的职能，导致或加重原有的肾气亏乏，下元不固，使精微随尿泄漏的病理损害更趋严重。主症是多量泡沫尿（尿蛋白定量≥1.0g/24h，或兼有多形性红细胞尿），以及新近加重的困乏、眩晕时有时无、逐渐加重的水肿；可伴有不同程度水肿，多气短疲乏，腰膝酸软，纳呆便溏，苔薄白等证，严重时则表现为大量蛋白尿 （≥3.5g/24小时）、低蛋白血症（≤30g/L）及高脂血症等肾病综合征表现。可伴有镜下血尿，其中伴高血压及肾衰竭者，肾病理显示系膜增生重，继发局灶阶段肾小球硬化，预后差。方以健脾益肾，淡渗水湿，药用生黄芪、炒党参、炒苍术、炒白术、猪苓、茯苓、生米仁、焦山楂、汉防己、徐长卿、仙灵脾 、车前子以及半枝莲、积雪草、白花蛇舌草清热利湿、消肿解毒。

    中医有“久病入络”、“久漏宜通”、“气随血脱”之说。基本病机是风入于少阴，使肾络伤，血外溢，进而离经之血，留瘀为患，主症是持续性血尿（含显微镜下多形性红细胞尿），腰部刺痛，或久病（反复迁延不愈病程1年以上），可伴面色黧黑，肌肤甲错，从微观角度诊断“瘀血”，发现多数慢性肾炎患者都存有瘀血证候。微观辨证显示存在肾内微型症积者，如肾小球系膜区增宽，毛细血管襻闭塞，基底膜纤维新月体形成，球囊粘连，小球阶段或球性硬化，玻璃样变的间质纤维化等，均可选用益肾行瘀、消症散结法治疗。药用生黄芪、炒党参益气，当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁等行瘀，积雪草、半枝莲、六月雪、制大黄泄浊，炒莪术、淡海藻等以消症散结。

    益气、化湿、行瘀是IgA肾病的基本治则，临证如有大量蛋白尿，多夹虚夹瘀，因此，在健脾益肾、淡渗水湿时多加用广地龙、当归、赤芍、丹皮、丹参、桃仁等活血化瘀；病程较长者，一般在各型的治疗中，酌情选用益气活血、祛瘀止血药。IgA肾病肾功能衰竭多脾肾气血不足，气阴两虚，故以黄芪、天麦冬、五味子、生米仁、焦山楂为基本方，再加用活血祛瘀之品；IgA肾病继发局灶阶段肾小球硬化则在益气养阴方中加鸡血藤、丹参、汉防己、积雪草、桃仁、莪术、淡海藻。

    总之，IgA肾病临床表现及病理改变多样，临床和病理之间也有较大的个体变化差异，其病理及临床分型对预后有着决定性的意义。以审病、识病为基础，结合中医辨证，可以进一步提高疗效。