抗生素的临床合理应用

    抗生素是20世纪最伟大的医学发现。1929年，美国细菌学家Fleming发明了PN，从此以后PN为代表的抗生素从病魔手中挽救了数以万计的生命。但是，由于近年来人们对抗生素的过分依赖，造成对抗生素的滥用，药物不良反应与不良的药物相互作用急剧上升，药源性疾病频繁发生。目前，我国抗生素滥用造成的不良反应已经将近占了全国药品不良反应病例的一半，如果继续滥用下去，将会导致很多细菌感染性疾病无药可医。本文重点探讨抗生素的临床合理应用。

    1.抗生素合理使用的必要性

    医生是直接影响的原因，医生对使用抗生素药理作用、适应症等掌握不全，不重视病原学检查，凭经验使用抗生素，有的不了解各类抗生素的药代动力学特点、给药剂量、给药途径及间隔时间等方面不规范，个别医生受经济利益驱动，加速了药源性疾病的发生率。大众媒体大量刊播抗生素广告，夸大其治疗作用，误导了消费者。使用抗生素的误区表现在：抗生素可以预防感染；抗生素可以外用；广谱抗生素比窄谱抗生素效果好；新的抗生素比老的抗生素好；抗生素是消炎药。我国某医院2000年对该院住院患者使用抗生素情况进行调查，住院患者中使用抗生素的占80.2%, 其中使用广谱抗生素或联合使用2种以上抗生素的占58%，大大超过了国际平均水平。20世纪20年代，医院感染的主要是链球菌。中国近2000万听力障碍的残疾人中，相当多数人是不合理使用氨基糖苷类抗菌药造成的。喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达到60%~70%。我国ADR中心监测的不良反应报告病例数抗生素占了所有中西药报告病例数的近一半，其数量和严重程度都排在各类药品之首。
    20世纪50年代，在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷了全球，有5000万人被感染，死亡达50多万人。 为了使抗生素在发挥最大治疗效应的同时，使不良反应减少到最低，合理使用抗生素就显得十分重要。任何药物的作用都是具有两面性的。抗生素也是如此，其一是防止疾病，保障健康；其二是对人体造成不良反应，难以避免，对社会带来危害。目前，还不能达到研制的抗生素有益无害。因此，强化抗生素的使用权限过程，结果监管，使其应用利大于弊。合理使用抗生素就是安全、有效、经济适当用药。国家食品药品监督管理局规定，从2004年7月1日起，在全国范围内，所有零售药店必须凭职业医师处方才能消瘦抗生素。

    2.抗生素合理应用原则

    （1）抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的；能用低级的不用高级的；用一种能解决问题的就不用联合。
    （2）病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。
    （3）对重症细菌感染，医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验，根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。
    （4）要避免外用PN类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。
    （5）细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常，主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72h后，临床效果不明显或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其他敏感的药物。
    （6）一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物，要合理的使用抗生素。
    （7）预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意患者体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。

    3.合理应用方法

    合理使用抗生素的基本原则为在安全的前提下确保有效。几乎所有临床医师都基本了解抗生素应用过程中可能出现的不良反应，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用有重要关系。而合理使用抗生素需具体患者具体分析，制定出个体化治疗方案。选择针对性较强的抗生素是取得抗感染疗效的关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。这就要求医师掌握不同抗生素的抗菌谱，根据致病菌的敏感度选择抗生素，根据感染疾病的规律极其严重程度选择，根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点来选择。

    4.抗生素的联合应用和配伍

    联合应用抗生素的目的是为了提高疗效，降低毒性、延缓或避免耐药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。繁殖期杀菌剂+静止杀菌剂-→协同；速效抑制剂+繁殖期杀菌剂-→拮抗；速效抑菌剂+速效抑菌剂-→累加；速效抑菌剂+慢效抑菌剂-→累加；静止杀菌剂+速效抑菌剂-→协同+累加；繁殖期杀菌剂+慢效抑菌剂-→无关。繁殖期杀菌剂+静止杀菌剂+速效抑菌剂-→协同+累加联合用药适应症临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。以下几种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：混合感染、严重感染、感染部位为一般不易渗入者，抑制水解酶的菌种感染，为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素药物者，而该类细菌极易产生抗药性，如结核菌。抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。

    5.确立最佳给药方案

    成功的抗生素治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且还取决于抗生素在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。为此必须了解抗生素的药代动力学和规律，从而建立最佳给药方案，掌握影响抗生素疗效的各种因素。

    6.抗生素的不良反应

    最常见的胃肠反应，抗生素的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但亦可造成严重后果。主要有以下几个方面：（1）神经毒性反应；（2）造血系统毒性反应；（3）肾毒性反应；（4）抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链霉素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三级”作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。长期以来，抗生素的临床应用一直占据医院用药的首位。对治疗疾病起到了举足轻重的作用。然而，我们陷入了“感染——用抗生素——培养出耐药菌株——造成新的感染——再用抗生素”的恶性循环的怪圈。

    因此，滥用抗生素是一个严重的社会问题。抗生素主要起的是祛邪的作用，但必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。我国专家提出了“用微生态疗法防止疾病”的观点。而此疗法则是通过扶持生理性微生物调整和改善人体微生态的内环境，促进微生态平衡，提高机体的免疫水平和抵抗力而获得防止疾病的效果。同时，要加大宣传和管理力度，普及医学科学知识，使人们树立合理使用抗生素的科学观念。合理应用抗生素已成为目前以至将来很长一段时期内医疗工作的一大主题。