不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）

    一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

    行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

    1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。

    2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。

    3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。

    4.临床类型：

    （1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。

    （2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。

    （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20分钟以上。

    （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

    （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。

    （三）治疗方案的选择及依据。

    根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

    1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。

    2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

    3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

    （1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

    （2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。

    4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。

    5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

    6.改善不良生活方式，控制危险因素。

    （四）标准住院日为7-10天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。

    2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

    3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

    （六）术前准备（术前评估）0-3天。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

    （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （3）胸片、心电图、超声心动图。

    2.根据患者具体情况可查：

    （1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

    （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；

    （3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

    （七）选择用药。

    1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

    2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。

    3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

    （1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。

    （2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

    （3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

    4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

    5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。

    6.调脂药物：早期应用他汀类药物。

    7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

    8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

    （八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。

    1.麻醉方式：局部麻醉。

    2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。

    3.手术内置物：冠状动脉内支架。

    4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

    5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

    6.必要时，介入术后住重症监护病房。

    7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。

    （九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。

    1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

    2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

    （十）出院标准。

    1.生命体征平稳。

    2.血流动力学稳定。

    3.心肌缺血症状得到有效控制。

    4.无其他需要继续住院的并发症。

    （十一）变异及原因分析。

    1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

    2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

    3.病情危重。

    4.出现严重并发症。

    二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

    适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

    行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

    患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：

    住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  标准住院日7-14天

    发病时间：   年  月  日  时  分  到达急诊科时间：   年  月  日  时  分

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