重症急性胰腺炎的临床诊断及治疗

    急性胰腺炎是一种常见急腹症，近年来发病率呈上升趋势，其中相当一部分发展成为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis），或一开始即为重症胰腺炎，重症胰腺炎病情凶险，病死率高，多年来对重症胰腺炎的诊断及治疗一直深受国内外学者的重视，本文介绍了近年来重症急性胰腺炎的临床诊断及治疗进展。

    重症急性胰腺炎（SAP）预后凶险，发病急，进展快，并发症多。尽管有诸多的治疗方法，效果未能令人满意，病死率仍高达30%~40%.近20年的深入研究，在诊治上取得了许多重要进展。

    1  重症急性胰腺炎（SAP）的诊断

    对重症急性胰腺炎（SAP）的诊断，我国目前尚无统一的标准，但根据临床症状、体征，结合实验室及影像学检查，一般可以作出诊断。日本厚生省难治性胰腺疾病调查研究班制定的标准为：
    （1）急性腹痛发作伴上腹部压痛或腹膜刺激征；
    （2）血、尿或腹水中胰酶升高；
    （3）影像学检查、手术及活检发现胰腺异常。
    （4）全身状况不良，有明显的循环障碍或重要器官功能不全；
    （5）有腹膜刺激征、麻痹性肠梗阻及多量腹水，腹部X线平片示广泛性肠梗阻，超声及CT检查示胰腺肿大，炎症侵及周围组织及渗出性液潴留；
    （6）实验室检查白细胞≥20.0×109/L,红细胞压积≥50%,血尿素氮（BUN）≥12.5mmol/L或血肌酐（Cr）≥176.8μmol/L,空腹血糖（FBC）≥11.1mmol/L,血清钙（Ca2+）≤1.87mmol/L,动脉氧分压（PaO2）≤8.0kPa（60mmHg），BE 4~5mmol/L,乳酸脱氢酶（LDH）≥700IU/L等，其中有两项以上异常。
    但对AHP的判断，不同学者标准也不一，Bank认为临床上有心、肺、肾、代谢、出血、脑神经病变、腹部胀满等任何一项障碍，即可诊断。日本中野则根据临床和上述实验指标作为诊断标准。彭氏等认为中野的标准兼顾临床症候，且实验指标简单实用，是一客观的诊断标准。

    2  重症急性胰腺炎（SAP）的治疗

    2.1  重症急性胰腺炎（SAP）的非手术治疗方面

    2.1.1  抗生素的合理使用

    重症急性胰腺炎（SAP）常伴有脓毒血症和多器官功能障碍综合征（MODS），大多宜采用非手术治疗。但是，一旦不能有效控制并发的感染，则需手术治疗，即延长住院时间和增加费用，又可出现诸多严重合并症而影响预后。为此，在重症急性胰腺炎（SAP）的非手术治疗中，合理应用抗生素，有效控制感染至关重要。近年来提出了抗生素“降阶梯”治疗策略。“降阶梯”即初始治疗选用抗生素，要有足够的抗菌覆盖面，并根据培养及药敏结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗。

    近年来的研究结论认为，抗生素覆盖面不足是影响预后的独立危险因素。所以，“降阶梯”治疗已被广泛用于危重病人严重感染的抗生素初治经验性治疗，被广大临床医生所采纳。由于重症急性胰腺炎（SAP）并发感染有内源性和外源性两条途径，常为复数菌感染、革兰阳性和革兰阴性菌的混合感染，双重感染。初始经验性治疗的抗生素治疗应选择能覆盖可能引起重症急性胰腺炎（SAP）感染的病原菌，目前认为重症急性胰腺炎（SAP）病人常伴有免疫功能下降，极易导致内源性细菌感染，其主要感染途径为“肠道细菌易位”,包括肠道内细菌和内毒素易位。在重症急性胰腺炎（SAP）非手术治疗期间，内源性感染机制既可引发胰腺及周围组织的感染，又可引发血行播散而导致全身感染，其主要的病原菌为肠源性的革兰阴性杆菌，这是引起重症急性胰腺炎（SAP）感染最主要的因素；外源性感染多为各种导管相关性感染，将体外细菌带入腹腔而引发感染，其主要病原菌为革兰阳性球菌和真菌。对于重症急性胰腺炎（SAP）并发感染的初治经验性治疗的抗菌谱应包括革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌，还包括真菌，由于胰腺炎患者长期禁食及应用抗生素，往往有营养不良及免疫功能低下，易继发真菌感染。由于胰腺感染与胰腺坏死的不断扩大关系密切，且易形成脓肿和多器官功能衰竭，导致病死率增高，故预防和治疗胰腺感染是抗生素治疗的主要目的。选用抗生素时既要考虑细菌来源，也要考虑血胰屏障的存在。

    现研究表明碳青霉烯类、部分三代头孢、喹诺酮和甲硝唑能通过血胰屏障，到达胰腺组织内。碳青霉烯类是广谱、强效的抗生素，能覆盖多数革兰阴性菌和厌氧菌，并具有良好的耐酶性，使β-内酰胺环不被细菌产生的酶分解，与其他β-内酰胺类抗生素无交叉耐药，对产ESBL的细菌几乎无奈药发生。但其对铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌的敏感率极低；三代头孢抗菌谱较广，但长期应用易诱导产ESBL菌，近年来通过添加酶抑制剂增强了其抗菌活性；喹诺酮类药物最大特点是能够在胰腺坏死组织中达到稳定的药物浓度，但其抗菌活性相对较弱。甲硝唑主要针对厌氧菌，需与三代头孢和喹诺酮类药物联合应用。在临床上应根据病人的病情危重程度选择药物，还应结合本院的细菌耐药监测的结果作为抗生素选择的必要依据。总之，对重症急性胰腺炎（SAP）病人多重感染、混合感染比较高特点，初始经验性治疗应考虑联合应用抗生素，以求及时控制感染，挽救病人的生命。

    2.1.2  生长抑素及类似物

    生长抑素抑制胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放、松弛Oddi括约肌，使胰腺引流通畅，并通过刺激网状内皮系统而减轻重症急性胰腺炎（SAP）的内毒素血症等多种正效应，抑制血小板活化因子的释放以及对胰腺实质细胞的保护作用。还可诱导损伤的胰腺细胞凋亡以减轻炎症反应。临床上大剂量的善得定可有效减轻疼痛等临床症状，有效降低脓肿和呼吸窘迫综合征的发生率、缩短住院时间、降低死亡率。近年来有学者认为联合应用生长抑素和生长激素，二者有协同作用，能有效地阻止炎症反应向多器官功能衰竭的发展，明显改善重症急性胰腺炎（SAP）的预后，可多水平阻断胰腺外分泌，松弛Oddi括约肌，减少炎性介质的释放，纠正负氮平衡，使机体的蛋白质、糖和脂肪的代谢重新平衡。保证机体有功能细胞群的维持和肝脏白蛋白的合成。但也有学者认为，善得定会引起Oddi括约肌快速收缩，可能损害胆胰通道。

    2.1.3  糖皮质激素

    近年来的研究表明重症急性胰腺炎（SAP）的发生与多种炎性介质有关，而核因子-KB（NF-KB）在调控炎性介质基因表达方面起重要作用，NF-KB的活化可能是重症急性胰腺炎（SAP）重要的细胞内早期事件，糖皮质激素（地塞米松）抑制NF-KB活化，增加抑制蛋白IKB表达继而可抑制炎症细胞因子的转录、合成、限制炎症反应。在临床上大剂量激素作为非特异性治疗方法，减轻全身炎性反应起到良好的效果。

    2.1.4  高渗盐水

    7.5%高渗盐水（HS）能提高机体血容量，改善微循环，增强心脏功能，改善血液动力学；减轻血管内皮细胞肿胀及肺泡内皮细胞肿胀，减少组织器官淤血和水肿；减轻全身炎症反应。为治疗重症急性胰腺炎（SAP）提供理论依据，尚待进一步研究应用。

    2.1.5  其他药物

    （1）细胞因子和血管活化因子拮抗剂--昔帕泛，可有效减轻症状，减少器官衰竭的发生，降低死亡率。
    （2）合成酶抑制剂--加贝脂，对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A等多种酶具有抑制作用，并可抑制氧自由基，松弛Oddi括约肌。可有效地减轻症状，减少器官衰竭的发生率，降低病死率。
    （3）乌司他丁对胰蛋白酶、α2-糜蛋白酶、透明质酸酶等有抑制作用；能抑制炎性介质，溶酶体酶的释放，具有稳定溶酶体膜、清除氧自由基等作用，对轻型和重型胰腺炎均有较好的疗效，不良反应少。
    （4）钙通道阻断剂：维拉帕米、心痛定等具有扩张血管、改善胰腺血供、防止胰腺腺泡细胞钙超载而起保护作用。可阻止胰腺炎由轻型向重型的发展，限制胰腺坏死，改善急性胰腺炎的预后。
    （5）新鲜血浆α2巨球蛋白有助于胰酶的清除，减轻胰腺炎的病理改变。

    2.2  重症急性胰腺炎（SAP）的手术治疗方面

    2.2.1  重症急性胰腺炎（SAP）病人出现下列情况，要考虑手术治疗

    （1）持续性的急腹症；
    （2）坏死感染；
    （3）胰腺脓肿；
    （4）造成MODS后（连续72h的密切监护治疗无效）；
    （5）持续加剧的局部并发症；
    （6）大面积的腹腔内出血；
    （7）持续性的肠梗阻；
    （8）肠穿孔；
    （9）门静脉血栓；
    （10）急性反应期过后，如果在缓解的过程出现脓毒综合征，CT扫描证实有胰腺坏死感染，即为手术指征；
    （11）少数病人病程急性反应期、全身感染期的表现相互重叠，这是由于坏死感染过早发生所致，也是手术时机；
    （12）胰腺坏死感染包裹；
    （13）凡证实有胰腺坏死感染者且作正规的非手术治疗，已超过24h病情仍无好转，则应立即手术治疗。若病人过去的非手术治疗不够合理和全面，则应加强治疗24h,病情继续恶化应行手术治疗；
    （14）在非手术治疗过程中，病情发展快，腹胀或腹膜刺激症状严重、生命体征不稳定，在24h左右很快出现多器官功能不全者，应及时进行腹腔引流。
    另外，如果病人长期有消化道功能障碍或低热等症状，则一定要引起警惕，一有疑问就要及时做增强CT扫描，以免延误手术时机。如果胰腺坏死诊断有困难，可进行CT引导下的细针穿刺细胞学检查。还可借助PCR（聚合酶链反应）的方法进行快速判断。

    2.2.2  手术方式

    胰腺坏死感染的主要手术方式为胰腺坏死组织清除术，应选择尽可能简便的方式为宜。单纯引流、引流加坏死组织切除、单纯腹腔灌洗，可能均不充分。仔细地清创术和术后持续腹腔灌洗效果更好。对胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，应早期急诊手术。解除胆道梗阻，可选经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或做开腹手术，包括胆囊切除、胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞，根据需要加做小网膜胰腺区引流，无胆道梗阻者，先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前为病人做胆囊切除术，并争取行术中胆道造影，发现或怀疑有胆总管内结石者应探查胆总管，以免出院后复发。对胰腺坏死感染者，应行坏死感染组织清除术及小网膜腔引流加灌洗。有胰外后腹膜腔侵犯者，应做相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后腔引流。有胆道感染者，加做胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘，必要时创口部分敞开。

    2.2.3  其他

    CT或B超引导下经皮穿刺置管引流，在胰周脓肿及其相关局部并发症的治疗中，因其创伤小，较安全，已发挥了重要的作用，在部分特定的病例可替代手术治疗。以腹腔镜为龙头的微创技术，包括腹腔镜下腹腔穿刺灌流引流手术、腹腔镜下坏死组织扩创清除及腹腔置管引流手术、腹腔镜胰腺囊肿或脓肿引流术等，因切口小，手术创伤的小，腹腔操作简单，手术时间短，对机体的防卫机能与内环境干扰小，术后过程相对稳定，预后较好，已开始应用于重症急性胰腺炎（SAP）的临床治疗，但其发展和普及还有待更多临床经验的积累。

    综上所述，关于重症急性胰腺炎（SAP）治疗的各种研究仍在继续，其核心为如何进一步提高疗效？如何才能有效的控制重症急性胰腺炎（SAP）时有害炎症因子网络的暴发？展望未来，随着对重症急性胰腺炎（SAP）和多器官功能衰竭发病机制的深入了解，特别是针对重症急性胰腺炎（SAP）早期炎症反应综合征调控机制的了解，重症监护技术的进步，微创手术，内镜手术技术和放射介入技术的发展将成为重症急性胰腺炎（SAP）治疗措施的重要组成部分。