何天有治疗腰椎间盘突出症经验

    何天有时甘肃中医学院教授、主任医师、博士研究生导师、甘肃省名中医、甘肃省医药卫生领军人才，2008年被确定为第四批全国老中医药专家学术经验继承工 作指导老师，从医30余年，对痛症有丰富的诊治经验和独到的见解，学验俱丰，疗效卓着。笔者有幸作为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作学术继承人随 诊，获益匪浅，现将何天有治疗腰椎间盘突出症经验总结如下。

    1.探求病因，发微病机

    腰椎间盘突出症在各年龄阶段均可发病，但何师认为，不同年龄患者的病因病机却有很大的不同。从多年临床实践来看，30岁以下的青少年患者主要是由于跌仆闪 挫外伤和过劳损伤引起。这类患者所占比例很小，年龄较小、腰部肌肉尚未发育完全、对脊柱保护作用较弱，或有先天腰部解剖弱点时腰部受到一次较重损伤或反复 多次的轻伤形成。而腰椎间盘突出症大多数患者是中老年人，这部分患者除了腰腿疼痛外，多伴有倦怠乏力、少气懒言、劳累更甚、卧则减轻、失眠多梦、记忆力 差，或男子阳痿、早泄、遗精，妇女经带不调等肾虚征象。细问病史，多数患者先有肾虚征象，后有腰腿疼痛，故何师认为，肾虚是本病发病的根本原因，而且贯穿 于整个疾病过程中。这是由于中老年人随着年龄的增长，肾气渐亏，《素问。阴阳应象大论篇》所谓“年四十，而阴气自半也，起居衰也”。加之或素体禀赋不足， 或久病体虚（如慢性前列腺炎、慢性肾炎等），或房劳过度等，致肾精耗伤，肾气亏损，经脉和筋骨失于濡养，筋骨脆弱，易受风寒湿热外邪和外伤而发病。《杂病 源流犀烛.腰脐病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”

    腰椎间盘突出症新发之急性期，主要症状为腰腿剧烈疼痛，因此，何师认为本期主要病机为腰部损伤导致瘀血停留，阻滞经络，发为疼痛，其程度与病损瘀血轻重呈 一致性。所以，瘀血阻络是其主证，或伴有肾虚证、寒湿证和湿热证，均为兼证。而在缓解期，疼痛不明显，中老年患者主要表现为疼痛慢性发作或反复发作。《景 岳全书.杂证谟》曰：“腰痛证，凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也。”因此，何师认为，此期主要病机为肾虚血瘀，虚实并重，且易兼夹风寒湿热外邪。

    2.分期辨证，审证论治

    2.1 急性期

    此期主要证见腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，腿部有放射痛，日轻夜重，腰部板硬，活动受限，舌质紫黯，边有瘀斑，脉弦或涩。《医学心悟》云：“若因闪扭挫 伤跌仆，瘀邪于内，转侧若刀锥之刺，大便黑色，脉涩，瘀血也……走注刺痛，或聚或散，脉弦急者，气滞也。”所以，瘀血阻络是此期的主证。或兼气滞证，或兼 肾虚证，或兼寒湿证，或兼湿热证。根据“急则治标，缓则治本”的治则，急性期宜活血祛瘀、通络镇痛为主以治其标。

    2.1.1 针刺

    本病病位在腰部椎间盘，主要症状为腰部剧烈疼痛，故首选取腰1～5华佗夹脊穴，以0.26mm×40mm毫针呈75°角斜向脊中线刺入25mm,运针得气 后连接G6805-2电针仪，脊柱同侧华佗夹脊穴腰1和腰3连一组，腰4和腰5连一组，选用疏密波（8/70Hz,脉冲宽1.5ms），电流强度以患者耐 受为度，留针30min。该针法既可使针感直达病所，消除无菌性炎症，达通络止痛之效，又具有补肾壮腰之用；加电针，其针感强于普通针刺，消除炎症作用更 优，而且选用的疏密波能使中枢

    神经系统内同时产生脑啡肽、内啡肽、内吗啡肽和强啡肽，镇痛作用最优，能在最短时间内减轻疼痛。又因肾虚是本病发生的根本原因，故再选取膀胱经第一侧线上 三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞和关元俞，运用捻转补法，补肾益精以固本，还可缓解局部痉挛的肌肉，以维持脊柱的稳定性。

    从经络辨证来看，本病的病位和症状主要表现在腰部、下肢外侧足少阳经和后侧足太阳经循行部位，故与督脉、足太阳经和足少阳经关系密切。选取头部双侧顶颞后 斜线，在其穴线上均匀透刺3针，针刺用平补平泻法，不但可以刺激皮层中央后回感觉区而调节躯体感觉，又可疏通督脉、膀胱经和胆经3条经脉，达到止痛的目 的。

    循经在患侧下肢选取足太阳经秩边、承扶、委中、承筋、承山、昆仑或足少阳经环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、悬钟，运用平补平泻法，可疏通经脉以止痛。

    2.1.2 中药

    基于本病在急性期的病机是瘀血阻络，何师自拟活血化瘀方。方药：桃仁15g,红花15g,当归20g,川芎10g,赤芍20g,乳香10g,没药10g, 香附15g,威灵仙20g,秦艽20g,牛膝20g,地龙10g,全蝎10g,三七粉（冲服）3g。全方以活血化瘀为主，辅以通络止痛。

    2.2 缓解期

    在缓解期，本病的主要特点是疼痛不明显，以酸、麻、重、胀为主要表现，疼痛时轻时重，反复发作。何师认为，青少年患者此期血瘀证仍是其主证，而中老年人肾 虚血瘀是主证，或兼寒湿证，或兼湿热证。腰为肾之府，补肾可强筋壮骨。但不管是中老年患者还是青少年患者，此期均应补肾壮腰、强筋壮骨，治宜扶正和祛邪并 重，补肾和活血兼施为主，以标本同治。

    2.2.1 针刺

    选腰1～5华佗夹脊穴，以0.26mm×40mm毫针75°角斜向脊中线刺入25mm,针刺以平补平泻法；膀胱经第一侧线三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞和 关元俞，针刺用捻转补法；循经选取膀胱经和胆经腧穴，针刺用平补平泻法；加选双侧肝俞、太溪和三阴交，用捻转补法，意欲在原方活血止痛、补肾益精的基础上 加强补益肝肾之力。

    2.2.2 中药

    基于此期肾虚和血瘀是主证，故以左归丸和身痛逐瘀汤加减。方药：熟地黄20g,山药10g,山茱萸10g,菟丝子10g,枸杞子10g,杜仲15g,续断 15g,鹿角霜3g,川牛膝20g,桃仁15g,红花15g,当归20g,川芎10g,赤芍20g,乳香10g,没药10g,威灵仙20g,秦艽20g。 全方补肾药与活血药相伍，共奏补肾益精、强筋壮骨、通络止痛之功。

    加减：若兼有面色觥白、手足不温、少气懒言、腰腿发凉，或有阳痿、早泄、妇女带下清稀、舌质淡、脉沉细，为肾阳虚证，加制附子、肉桂；若兼有咽干口渴、面 色潮红、倦怠乏力、心烦失眠、多梦，或有遗精、妇女月经量多，舌红、少苔、脉弦细，为肾阴虚证，加龟甲胶；若兼有腰腿冷痛沉重、受寒及阴雨天加重、肢体发 凉、舌质淡、苔白腻、脉沉紧或濡缓，为寒湿证，加川乌、草乌；若兼有恶热口渴、小便短赤、腰腿热痛、遇热加重、苔黄腻、脉濡数或数，为湿热证，合四妙丸， 即黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。

    2.3 恢复期

    在恢复期，疼痛消失，腰腿活动自如，青少年患者无任何不适，中老年患者仅有腰膝酸软、劳累后腰腿酸麻等不适感。一般认为此期为临床痊愈，而何师认为此期并 非痊愈，而是治疗本病的关键时期，能否不再复发，主要在于此期的治疗；并认为中老年患者虽无明显疼痛症状，但以肾虚为主证，治疗宜补肝肾、强筋骨为要。青 少年患者调养即可，无需治疗。

    2.3.1 针刺

    选取腰1～5华佗夹脊穴，以0.26mm×40mm毫针75°角斜向脊中线刺入25mm,针刺用热补针法。何师认为，华佗夹脊穴治疗脏腑病证与膀胱经第一侧线之背俞穴有相似之处，因此，选取腰部华佗夹脊穴用热补针法治疗，既可补肾壮腰，又可改善患肢酸麻等不适感。

    2.3.2 中药

    根据“缓则治本”，何师选择壮腰健肾丸加减服用数月。方中以狗脊为君药，补肝肾、强腰膝、祛风湿；臣以桑寄生、菟丝子、女贞子滋补肝肾、祛风除湿；佐以黑老虎根、鸡血藤、千斤拔、牛大力祛风养血；活络止痛。诸药配合，共奏壮腰健肾、祛风活络之功。

    3.小结

    3.1 注重整体，标本兼治

    目前，不管是西医还是中医治疗本病，其重点均集中在突出的腰椎间盘，很少整体考虑本病的成因和治疗，因而复发率高。何师治疗本病不仅考虑局部的椎间盘突 出，更注重整体。通过细辨全身症状和体征，认为肾虚是发病的根本原因，是内因；外伤劳损和风寒湿热外邪是发病的诱因，是外因。治疗既要活血定痛以治标，又 要补肾强筋以治本。只有标本兼治，才会防止复发，取得较好的远期疗效。

    3.2 分期治疗，重点突出

    本病病程较长，在疾病不同阶段症状和体征不同，故何师主张分期辨证，针对不同时期的主证，对证治疗。急性期瘀血阻络是其主证，治疗重点为活血化瘀；缓解期肾虚和血瘀均为主证，治疗应补肾和活血兼施；恢复期肾虚是主证，所以重点应补肾。

    3.3 擅用针法，补泻兼施

    本病虚实夹杂，何师临证擅用针刺手法，补虚泻实。急性期临床表现已疼痛为主，属实证，针刺华佗夹脊穴以泻法；缓解期，疼痛不明显，以酸、麻、胀为主要表现，虚实并重，针刺华佗夹脊穴以平补平泻法；恢复期，以肾虚为主，针刺华佗夹脊穴以热补法。

    3.4 养治结合，防止复发

    何师认为，疾病都是内因和外因相互作用的结果，内因要积极地治疗，外因要谨慎避免，只有解除病因，才能防止疾病复发。而对于本病，何师提出，患者平时应睡 硬板床，同时要避免外伤、劳损和重体力劳动等诱因；在恢复期要积极治疗肾虚证，虚证不易治疗，只有长期坚持治疗才能解除发病的根本原因。