急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）

导读一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） （二）诊断依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年AC

    一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

    （二）诊断依据。

    根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

    持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；

    相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

    心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

    （三）治疗方案的选择及依据。

    根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

    一般治疗

    再灌注治疗

    （1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：

    ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；

    ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；

    ③有溶栓禁忌证者；

    ④高度疑诊为STEMI者。

    急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

    （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

    ①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间

    ≤3小时的患者；

    ②无条件行急诊PCI；

    ③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

    溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

    （四）标准住院日为：10-14 天。

    （五）进入路径标准。

    第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；

    除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；

    当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

    （六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。

    1.  心电、血压监护；

    2.  血常规+血型；

    3.  凝血功能；

    4.  心肌损伤标记物；

    5.  肝功能、肾功能、电解质、血糖；

    6.  感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

    根据患者具体情况可查：

    1.  血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；

    2.  尿、便常规+潜血、酮体；

    3.  血气分析；

    4.床旁胸部X光片；

    5.  床旁心脏超声。

    （七）选择用药。

    1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

    2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；

    3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；

    4. 调脂药物：他汀类药物；

    5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；

    6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。

    （八）介入治疗时间。

    AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

    1.麻醉方式：局部麻醉；

    2.手术内置物：冠状动脉内支架；

    3.术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；

    ４。术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。

    （九）术后住院恢复 7 -14 天。

    （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

    生命体征平稳；

    血液动力学稳定；

    心电稳定；

    心功能稳定；

    心肌缺血症状得到有效控制。

    （十一）有无变异及原因分析。

    冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；

    等待二次择期PCI；

    有合并症、病情危重不能出CCU和出院；

    等待择期CABG；

    患者拒绝出院。

    注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

    二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

    适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

    患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：

    发病时间：   年  月  日  时  分      到达急诊科时间：   年  月  日  时  分

    溶栓开始时间：   年  月  日  时  分  PCI开始时间：   年  月  日  时  分

    住院日期：   年  月  日              出院日期：   年  月   日，

    标准住院日10-14天                   实际住院日：    天

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