不合理用药浅析与对策

    药品是一类特殊商品，在防病治病中起到重要作用。临床上药品的不合理使用，导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位要提高医疗质量，充分发挥药物疗效，减轻药物的毒副作用，防止药物源性疾病，避免重开药、滥用药，积极开展合理用药。笔者，就临床中不合理用药的现象及对策作一分析，寻求改善和治理方法，以减少临床不合理用药情况的发生，供临床用药参考。

    1 临床不合理用药的现象

    1.1 滥用抗生素的现象

    1.1.1 试验性治疗和无规律性用药

    选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人，根据临床经验而非细菌培养和药敏试验，试验性或预防性使用抗生素；或忽视药物动力学特征，随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数，致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大，这样不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药。

    1.1.2 不熟悉

    抗生素药理特点 有些医生不清楚抗生素的作用机制和不良反应，盲目使用抗菌药。主要表现在：能用杀菌药却选用抑菌药，能用窄谱药却选用广谱药，能用短效剂却选用长效剂等，殊不知每种抗生素的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效，或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，危及健康。

    1.1.3 不合理联合用药或配伍

    抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但在临床中，有许多不合理用药现象的发生。如青霉素与四环素合用；青霉素与磺胺类联用；同类抗生素同时使用，如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素；甚至出现抗生素三联使用的现象，导致药物毒副作用增加及菌群失调，使临床治疗更加困难。

    1.1.4 缺乏针对性，盲目使用抗生素

    部分医生不能根据病人体质和药物的全面情况适当选择药物，无法做到“对症下药”。对不同的人群，特别是老人、儿童，不重视抗生素的用法、剂量、时间。其具体表现为药不对症，感冒用抗生素；老人、儿童用药剂量不减或没有根据药物说明书酌情减量用药；针对儿童和肝肾功能障碍的老年人，没有根据药物理化性质合理选择对肝肾功能无损害药物等，导致药物毒副作用增大甚至致死。

    1.2 其他方面不合理用药

    1.2.1 不分时间服药

    由于疾病的种类、用药的目的、药物的性质和作用等有很大的差别，要想取得理想的药效，服药的时间也是很重要的。这是因为人体的生理、病理变化由于各药的生物利用度、血液浓度、代谢和排泄速度不同，所以合理掌握用药时间，是成功治疗疾病和减少药物不良反应的关键。临床本应在餐前服用的药物，但实际很少在医嘱上见有交待。

    促进胃排空的药物如胃复安、吗丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待进食时，药效恰好到达高峰，使整个上消化道在药物的疏通下能正常运转；抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛、胃长宁等服药时间最好在餐前15～30min左右，用量应以刚能引起口干为度，如普鲁苯辛每日3次，每次1片；溃疡隔离剂如三钾二橼络合铋、枸橼酸铋等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素药如丙谷胺等宜在餐前15min服用。

    H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐时服用。

    某些碱性药物如碳酸氢钠（俗称小苏打）、氢氧化铝凝胶、碳酸钙、10%氢氧化镁，以及复合制剂如胃舒平、盖胃平、胃必治、胃得乐（其中主要成分为抗酸剂）等，必须在餐后1～1.5 h服用，这样可维持缓冲作用长达3～4 h，如餐后立即服则药效只能维持1 h左右。胃舒平、盖胃平为咀嚼剂，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促进胃黏膜修复药物如螺佐呋酮餐后服用；其他像胃友、胃必治、胃仙U等，其最佳服用时间为餐后1h服用，即指两餐之间服。硫糖铝、米索前列醇、麦滋林等保护胃黏膜药宜在饭间服。硫糖铝若为片剂，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有胶体枸橼酸铋的得乐、迪乐等，可杀死幽门螺旋杆菌，但需与胃黏膜接触才能发挥作用，宜在饭间服。法莫替丁及奥美拉唑（洛赛克）等，均是强烈抑制胃酸分泌的药物，在疾病急性期，一般主张早晚各服1次，待病情缓解后，改为每晚服维持量。

    1.2.2 联合用药不当

    吡嗪酰胺+利福平+异烟胼。以上三药属抗结核药，临床疗效较好。但由于三药对肝脏均有损害，易致转氨酶或胆红素水平升高，可出现肝性脑病、肝毒性增加。如果临床确实需要联合应用的则在治疗前应检查肝功能并在疗程中密切观察。盐酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮为胃肠动力药，它常会影响合并使用的口服药物的吸收，从而影响药物的血药浓度。这两种药联合应用，降低盐酸雷尼替丁的生物利用度，从而使疗效降低。

    1.2.3 药物剂型不合理应用

    现在由于制剂技术的飞速发展，临床许多药物制成各种剂型以供临床选择。对于一些慢性疾病的治疗，需要药物在体内有较长的作用时间，通过口服缓控释制剂能够方便有效地达到治疗目的，通常缓控释制剂药物在体内达到稳态血液浓度的时间控制在8～24h。服用时需整片吞服，不应将药片随意嚼碎或分割开服用，否则可能破坏缓控释药结构的完整性而导致药物在体内短时全部释放，非但收不到预期效果，反而产生不良反应。例如拜心同常用于治疗高血压、冠心病；时尔平用于治疗支气管哮喘及支气管炎；洁尔阴泡腾片用以治疗阴道炎等，这些药都是经过现代制剂工艺技术生产的控释或缓释片。但由于临床医生不了解这些药物的特点，随意给病人减剂量服半片，药物分割后，在体内会迅速释放，体内药物浓度骤升，有可能造成药物中毒，这样就达不到缓释、控释、长效的目的。

    1.2.4 重复用药

    胃舒平与颠茄合用，胃舒平是含有颠茄的复方制剂，合用没有必要。 牛黄解毒片与黄连上清丸合用，这两种都属于清热泻火类药，均含大黄成分，合用后容易造成腹泻、恶心。 强力银翘片与速效伤风胶囊合用，这两种药属于治疗伤风感冒药，分别含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。 胃复安和吗丁啉，均属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，属重复用药，而且二者合用后毒副作用可能增强，可致内分泌紊乱、溢乳、男性乳房发育、血清催产素增高等。 甲氰咪呱与胃舒平合用，此类药都属于抗酸药及治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝成分，可使甲氰咪呱的血药浓度降低，影响疗效。 复合维生素B或是21-金维他，还加上维生素B1、B2，重复使用实属浪费。硝苯地平与拜心同合用，拜心同是硝苯地平的缓释剂，但两药长期合用剂量过大，可导致血压明显下降和出现外周水肿等严重不良反应。硝酸酯类药物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者为长效制剂，后者为短效制剂，均能扩张冠状动脉，改善心肌血供，但合用会加强冠脉盗血，加速机体耐药。

    2 不合理用药的对策

    综上所述，不合理用药的现象是由许多原因造成的，怎样改变目前这种不合理用药的状况是十分重要的，应做到以下几个方面。

    2.1 严格执行抗生素的使用原则

    掌握抗生素的适应症、禁忌证以及药物配伍禁忌，根据药物敏感试验选择敏感的、副作用小的抗生素；掌握与控制预防性抗生素的使用。使用过程中，注意检测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

    2.2 应用科学合理的方法

    使用抗生素进行治疗的疗程安排要充足，剂量要适当，在用药的过程中，剂量过大常会增加毒性反应和耐药菌株的产生。故应根据机体状况及病情轻重等决定用药剂量，一般年老体弱、肝肾功能不良的病人，用药剂量要小；一般感染性疾病用药原则：能口服的不肌注，能肌注的不静脉用药，能用一般或一种抗生素治疗的疾病，不联合用药。

    2.3 严格病原学监控

    要使抗生素的使用做到科学性、合理性，一方面医院应加强微生物学人才培养，建立医院感染监控小组，定期对临床科室抽查，发现医源性感染，及时采取措施；另一方面，应加强实验室的设备投入，提高各科病原菌培养、分离技术水平。定期抽查重症感染病人的病原菌，发现细菌耐药，通过医生及时更换敏感的抗生素。

    2.4 防止不良反应

    药物的不良反应有副作用、毒性反应、过敏反应。不良反应的发生与血液药物浓度过高有密切的关系。在用药过程中，要严密观察抗生素的毒副作用，病人用药反应，尤其要仔细观察有无不良反应。一旦发生这些不良反应，应立即停药或采取及时有效的措施。为防止过敏反应的发生，一定要询问有无药物过敏史，必要时做皮肤试验，绝不可忽视，以确保安全用药。

    2.5 加强医德医风教育

    药品营销人员为了促销药品，给医生提供销药提成，有的医生在金钱面前，忘记了做医生的本分和责任，乱用药、大剂量用药，使用高价药，为的是能获得更多的非法药品提成。因此，医院管理者应加大医德医风再教育的力度，使医务人员树立一切为病人，全心全意为病人的服务理念。 每个医务工作者应该树立全心全意为病人服务的思想，在为病人治病的过程中，科学地、实事求是地合理使用药品。只有这样，才能杜绝不合理用药，使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。