百草枯急性中毒的综合救治

    百草枯（PQ）是一种高效除草剂，对人畜有较强的毒性，一旦百草枯急性中毒，可造成严重的消化道症状，甚至引起全身脏器功能损伤。因此，对百草枯急性中毒者的救治极为重要。来自温州医学院附属第一医院急诊医学中心卢中秋教授在2012北京协和急诊医院高峰论坛上做了“百草枯急性中毒的综合救治”的精彩报告。百草枯急性中毒的综合救治方法如下：

    （一）阻止毒物吸收

    对急性PQ中毒治疗成功的关键几乎完全依赖积极的早期净化措施以及限制度毒物的吸收。

    1.清洗

    立即脱除任何被农药污染或呕吐物污染的衣服，应用水和肥皂彻底清洗皮肤毛发。眼接触者需要用大量的温水或者生理盐水冲洗至少15到20分钟。

    2.催吐

    目前催吐疗效不确切。有些实验研究指出，催吐剂本身具有心肺毒性。也有多项研究指出，摄入含有催吐剂百草枯者预后并没有改善。

    3.洗胃

    国内学者多主张：应该尽早洗胃，而且重视胃肠道的净化。理由：（1）快速清除毒物，阻止毒物吸收。（2）百草枯口服后缓慢排出，约3－7d。（3）尽管血浆浓度可能达到致死浓度，尽可能阻止毒物吸收、促进毒物排泄、支持对症等综合治疗仍可能挽救部分患者。

    4.吸附剂

    对于百草枯中毒患者，应用活性炭等吸附剂是有益的，除非有禁忌症，如迟发的呕吐或重度烧伤的口腔黏膜。灌入吸附剂时，气道应该适当地加以保护，以防止发生误吸。

    （二）促进毒物排除体外

    1.尽早血液净化治疗，清除血液中毒物，从而阻止百草枯在靶器官的蓄积。

    体内和体外均研究表明血液灌流（CHP）对去除百草枯是有效的。CHP清除PQ值可高达170ml/min，但急性中毒患者血浆PQ水平通常在5～24h内迅速降低，因此，CHP的清除效应依赖于血浆中的PQ水平。但是，CHP的最佳时机和疗程等需要进一步研究。还有学者认为，CHP联合血液透析（HD）治疗有效，特别是暴露后的头24小时内血浆百草枯浓度高或合并肾功能不全的患者更适宜。然而，其他如血浆置换、腹膜透析等方式对清除百草枯意义不大。

    2.不主张应用强化补液利尿

    PQ中毒的患者在一定程度上总是脱水的，强化补液利尿在曾经在百草枯中毒病人的处理中很流行，但目前不主张。强化补液利尿常并发肺水肿，增加病人处理难度。补液治疗需要根据患者呼吸功能及尿量情况。适当补液，联合呋塞米静脉注射处理来维持适当的小便量（达到小便量1-2ml/kg/h）对肾脏功能的维持及百草枯排泄都是必要的。

    （三） 药物治疗探索

    1.免疫抑制剂治疗

    目前百草枯中毒的免疫抑制治疗仍处于探索之中，对免疫抑制的适用人群、药物剂量、应用疗程均无统一认识。

    2抗氧化治疗

    许多研究采用补充超氧化物歧化酶（SOD）、谷光甘肽、N -乙酰半胱氨酸（NAC）、金属硫蛋白（MT）、维生素C、维生素E、退黑素等抗氧化物治疗百草枯急性中毒，在动物实验研究中或临床个例治疗取得了一定的疗效。另外，有些学者利用基因调控的方法提高细胞内源性的抗氧化能力来对抗百草枯的毒性显示出较好的前景。

    （四）并发症的防止

    由于百草枯导致急性肺损伤，以及糖皮质激素等免疫抑制剂的应用，容易并发肺部感染，常规应用抗菌药物预防感染，治疗过程中要严密观察发热、咯血等临床表现，警惕深部真菌感染的发生，及时合理应用抗菌药物治疗。患者在急性中毒早期由于呕心、呕吐等，常难以进食，在2-3天以后，如症状减轻，无皮下气肿、无腹部症状与体征，CT排除气胸和纵膈气肿等情况下，应用胃粘膜保护剂的同时，少量饮水、流质，逐步开通胃肠道等。

    背景资料：

    百草枯（paraquat,PQ），又名对草快、克无踪，一扫光等，分子式C12H14N2，分子量186.3，商品用20%克无踪为蓝色溶液，在酸性、中性环境中稳定，遇碱水解，有腐蚀性。作为非选择性有机杂环类速效、触杀性除草剂，1962年首次进入市场应用，1994年我国在湖北省首先生产，随后生产规模不断扩大，尤其是近几年来，生产企业和规模不断增加，商品名达100多种。据中国农药工业协会2010年百草枯行业发展报告，生产企业遍布全国23个省份以上，尤其是江苏、浙江和山东产量全国最多。百草枯作为高效的除草剂及植物生长调节剂，具有药效快、效果好、不伤害作物、土壤中无残留等优点，在世界范围内广泛使用。据统计，亚洲百草枯使用量占世界的45%，而我国百草枯的生产和使用量全球第一。

    由于百草枯对人畜有较强的毒性，随之带来的是对人类的极大中毒危害。根据侵入人体的途径、剂量、是否及时治疗等不同，其急性中毒的临床表现轻重不一。局部刺激症状：消化道是最主要的中毒途径，可表现为口、咽烧灼感，口、食管糜烂、溃疡，恶心、呕吐，腹痛、腹泻，甚至呕血、便血、胃穿孔等。全身表现：导致肺、肝、肾等多脏器功能不全，肺损伤最为突出，可表现为咳嗽，进行性呼吸困难，严重时肺水肿，常在1~3天内因MODS而死亡。